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1、肿瘤专科临床实例分析临床药学论文自2006年卫生部开展临床药师培训项目及推动临床药师制以来，药师以临床为屮心开展药学服务的观念逐渐深入人心[1_2],关于临床药师如何在临床开展工作的探讨和探索从未间断[3-6]o我院自2006年开展临床药师工作以來，药师积极参与临床药物治疗,摸索开展临床药学服务的方式和方法，积累了一定经验。现以肿痫专科临床药师所遇到的实际病案举例，探讨开展临床药学服务工作的模式,以期为规范开展临床药学服务提供参考。1病例介绍患者，男，58岁，因肺癌综合治疗6个刀余入院，已行多次放
2、射治疗（放疗）和化学治疗（化疗）。临床诊断:①右肺腺癌IV期（骨、肝转移）;②双侧胸腔积液。患者入院后主要行抽胸腔积液，给予I姓来麟酸、厄洛替尼（特罗凯）治疗。其屮，厄洛替尼15（）mg,po,tide者服用2dfi,大便中发现完整厄洛替尼片，患者及家属认为该药价格昂贵,「L吸收不好影响疗效，遂拒绝继续服用该药。2临床药学服务过程2」临床问诊问诊是病史采集的主要手段，也是每位临床医生必须掌握的棊本功I7jo对积极参与临床药物治疗的临床药师来说，问诊也是必须掌握的经验和技巧，可使药师获得完整的与用药
3、相关的第一手资料[8-9]o因此，药师参与查房时，仔细询问患者一燉情况可,肝、肾功能正常，无特殊既往史。进i步了解患者身体状况和牛活饮食习惯，发现患者身体一般状况分级较低(卡氏评分为50,患者需要别人更多帮助，并经常需要庾疗护理[10]),贫血貌JL自住院來,因体质差而习惯长期卧床，造成运动量和进食均少，并多以流食为主,营养支持则主要靠静脉输液维持。对于口服给药，患者习惯人量饮水(250-300mL)后方能吞服。2.2用药分析2.2.1临床用药选择该患者为肺腺癌(非小细胞肺癌中的一•种)并发全身多
4、处转移的晩期癌症患者，卡氏评分较低，体质较差，评估患者难以继续耐受毒性较人的化疗，故以姑息治疗为主。根据患者症状，抽胸腔积液可以改善患者呼吸压迫;哩来麟酸町改善肿瘤骨转移引起的骨痛、骨破坏;而厄洛替尼作为第2个被美国食品药品管理局(FDA)批准的上皮牛长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)酪氨酸激酶抑制药，能够显著延长晚期或转移型非小细胞肺癌患者的牛•存期，改善其牛•活质量LUJo2.2.2药物相互作用醴来麟酸为长效注射液，每30d给药一次;厄洛替尼为片
5、剂，每H口服1次。未发现药物间明显相互作用。223药物不良反应醴來憐酸不良反应主要表现为发热、骨痛，可给予非笛体类抗炎药预防处理;厄洛替尼不良反应主要表现为皮疹，可在给药后2周出现，光照致反应加重，停药后可消退(见药品说W
6、5)0目前患者均未出现上述反应。2.3临床盂求的药学服务231与药学相关问题患者出现也洛替尼口服后不能吸收的情况，彩响患者继续服药的依从性。2.3.2临床需求医护人员需要药师从药学专业角度发现导致这种情况的原因，一方面可采取相应措施以提高疗效,另一方面可避免医患才盾;患者希望药
7、师能发现药品是否存在质虽问题。2.3.3药师临床分析①从上述用药分析可见,临床用药合理，无明显禁忌证、相互作用和不良反应。②经药师检查药品包装和外观月药房核对产品批号，排除约品质屋问题。③杳阅厄洛替尼说明书，发现厄洛替尼的溶解度与pH相关。pH升高时，厄洛替尼的溶解性降低。如与质了泵抑制药奥美拉啤合用，也洛替尼最高血药浓度可降低61%。因此，影响上消化道pH的药物可能会改变厄洛替尼的溶解度，从而改变It牛物利用度。厄洛替尼口服后大约60%吸收，与食物同服生物利用度明显提高，几乎到100%o④经问诊
8、可知，患者长期未能正常饮食，正常消化功能受影响;同时服药前人最饮水，使得胃液中胃酸被稀释，引起pH升高，上述原因均何可能导致厄洛替尼片在胃内不能被止常消化，而使得片剂完整的从患者粪便中排出。2.3.4药师建议①医嘱上减少静脉营养输液，鼓励患者开始自主饮食;②可在医护人员指导下，进行适量的运动，如有可能,鼓励忠者下床活动;③避免口服厄洛替尼前过疑饮水，可与食物或果汁（西柚汁除外）同服。3结果患者听从药师建议，逐渐开始进行力所能及的活动，并在医护人员指导下逐步主动进食,同时减少U服厄洛替尼前的饮水量，
9、未再出现类似情况。4讨论临床药学服务工作要求药师以改善患者生活质量而提供冇责任的药物治疗为H标，识别可能要发生或已经发生的药物有关问题，解决已发生的药物有关问题和预防可能要发牛的药物有关问题［3］。因此，药师需要通过利用药学知识,在药物治疗、疑难病例讨论、死亡病例讨论、医疗纠纷的评估中,分析那些通常不被临床医师所关注的问题，并能对问题的处理给出有效的建议，帮助医师制订药物治疗方案,促进合理用药，保障川药的安全性、有效性与经济性,提升药物治疗水平［12］。综上所述，临床药师需要在掌握
