白血病临床护理的进展

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1、白血病临床护理的进展第二军医大学第一附属医院血液科丁小萍【摘要】白血病治疗学的发展给白血病临床护理的理论和技术带来了新进展。近年来,有关的研究报道与日俱增，本文仅就白血病并发感染、出血和化疗的护理进展作如下综述。【关键词】白血病治疗；临床护理；败血症；并发感染；长春新碱；口腔护理；化疗药物；骨髓移植；巨细胞病毒；表皮葡萄球菌；白血病治疗学的发展给白血病临床护理的理论和技术带来了新进展。近年来，有关的研究报道与日俱增，本文仅就白血病并发感染、出血和化疗的护理进展作如下绘述。一、感染的护理（一）感染种类和病原学研究感染是白血病最常见的并发症和主要死因，也是护理研究

2、的重点。严格的消毒隔离和层流病房的使用，使感染从62・5%〜90%降至30%左右，感染致死从占总死亡的63%〜74.4%降至16%•感染好发于口咽部、呼吸道、泌尿道和肛周，发生率分别是66%、50%,20%和60%ll'3,o大剂量化疗和骨髓移植术后，霉菌、条件致病菌感染和败血症的发生率相对增高,带状疱疹的发生率达15%〜25%。层流病房中，约有2/3的病人感染可由原发灶复发引起。有报道层流病房26例病人屮，5例感染，全部为败血症。病原学研究表明口咽部感染多为革兰氏阴性杆菌（绿脓杆菌、肺炎杆菌）和白色念珠菌引起，少数是球菌；肛周和泌尿道感染主要是犬肠杆菌和枸椽

3、酸杆菌所致；肺部则常有绿脓杆菌和克鲁口菌感染，半数的骨髓移植病人有肺部巨细胞病毒和卡氏囊虫感染，败血症则多为表皮葡萄球菌、枯草杆菌和大肠杆菌引起。（二）感染的预防和护理化疗后7〜14天易发生口腔溃疡，而咽部灭菌困难和化疗药物致口腔干燥是促发因素。溃疡发生部位与药物种类有关，长春新碱致口腔溃疡多在上腭，柔红霉素和安叮睫则分别在颊部和齿龈、咽部⑺。口腔护理仍按常规进行[L6'9],同时加强卫生宜教、鼓励病人自查已备受重视。有报道，交替使用双氧水、冼必泰和制霉菌索护理30例口腔感染疗效甚佳何；中药野菊花和野蔷薇液漱口效果良好。口腔pH值与菌群种类有关正常为6.5〜7

4、.1,霉菌感染时变酸，偏碱则利于细菌生长。因此，监测口腔pH变化，有助于早期发现感染并指导用药。造血干细胞移植时，口腔护理虽不能减少粘膜炎的发生，但可减少继发的表面感染对肛周感染主要是积极预防。由于化脓或炎症不明显，局部发生红或肿痛是炎症的主要表现，故严密观察所有可能发生感染的部位更为重要［6,8］o最近报道，用经酒精湿化的氧气局部直吹，治愈3例严重的皮肤粘膜感染，值得推广［2,12］。80%的骨髓移植病人血清疱疹病毒抗体阳性，应全部予以无环鸟昔预防。鼓励病人适度活动、增加其肺活量，可预防间质性肺炎的发生。对病人和异体骨髓供者的巨细胞病毒检测，可明显降低发病率

5、。不同条件下骨髓移植病人败血症的发生率不同:层流室为25%,用抗生素预防者为22%,两者皆采用者为10%,两者均不应用者为41%。说明严格的消毒隔离和预防用药是减少败血症的可靠手段［8］败血症的早期诊断困难，未用血制品时的发热是粒细胞降低病人发生感染的敏感标志。体温38°C以上达一天，血培养2次为同一病原体或1次阳性伴临床表现，即可初步诊断为败血症［13］o二、出血的护理（一）岀血的预防出血是白血病的重要死因（1/3为脑出血）。出血可见于全身各处，治疗效果差，故应重视预防。常用措施是:避免刷牙、掏鼻和用力鼻;不食硬质食物，少食过高蛋白饮食，以免肠胀气诱发消化道

6、出血，减少穿刺，禁用热敷和酒精擦浴;避免外伤。（二）出血的观察和护理95%的脑出血起病时有烦躁不安、意识障碍、头痛、呕吐、血压升高、视物模糊和瘫痪等表现，密切的观察，可及尽发现。DIC的治疗棘手，预后差，好发于急性早幼粒细胞白血病，早期发现和及时处理可使病人转危为安。除体表广泛出血点、紫瘢、出血不止时需考虑外，以下观察益于早期发现:指压皮肤后压痕呈苍白色;针孔持续渗血，摩擦前臂后或扎止血带后，出血点剧增;静注后局部出现血肿；血性排泄物；脉压差＜2.67kPa［14］o对鼻根者，常用麻黄素棉条填塞，仙鹤草液和地榆糊剂处理也获良好效果。肾上腺素稀释液、云南白药、明

7、胶海棉和大黄止血膜对口腔出血均有效。三、化疗的护理（一）化疗药物副作用的护理化疗药易致胃肠、骨髓、心、肝、肾等功能障碍及脱发，在化疗过程中应注意观察,妥善处理。对于呕吐，现提倡积极预防用药和联合应用大剂量止吐剂［6>8>9J5］O预防用维生素B4和异丙漆可减少阿糖胞甘引起的胃肠道反应;用于止吐首选胃复安，有关胃复安引起锥体外系症状的报道不少，多表现为阵发性不自主的颈部扭转、肌张力异常，可累及眼、躯干和四肢。因此，护士应学会识别，对不能明确者应暂停用药。阿霉索、柔红霉索和三尖杉酯碱易致心脏损害，与年龄、使用方法、总量和心脏病史有关。表现为急、慢性两类:急性者为心

8、电图改变，慢性者为心肌病、充血性心衰（