社會醫療保險機構對醫方道德風險的防范與控制

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1、社會醫療保險機構對醫方道德風險的防范與控制【摘要】如何防范和控制道德風險，是醫療保險制度改革需要解決的重要課題之一。文章分析瞭社會醫療保險中的道德風險成因，提出瞭醫療保險機構對醫方道德風險的防范措施【關鍵詞】醫療保險機構防范道德風險一、社會醫療保險中的醫方道德風險成因首先，信息不對稱是醫方道德風險產生的根源。由於醫療行業的高度專業性和技術性，醫生擁有處方權和足夠多的醫療信息，而患者搜集和處理醫療信息的能力有限，而且由於信息傳遞的不完全和不充分，患者往往處於劣勢地位。這使得醫生既有誘導需求的能力，又不必承擔相應的責任，由此就產生瞭醫療供方道德風險。其次，疾病治療的不確定性為

2、醫方道德風險提供瞭條件。疾病治療的不確定性包括疾病患者的個體差異性、治療手段的不確定性和治療結果的不確定性。由於疾病治療的不確定性，在診斷界限不明確的情況下，為瞭增加治療的確定性，減少醫療技術事故的風險，醫生往往建議患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查。同時，疾病治療的不確定性還決定瞭醫療服務的異質性,使得醫療服務的價格與質量難以比較，這也容易使醫生產生短期行為，隻看重現階段利益，而忽視瞭其未來收益。再次，按服務項目付費的醫療保險費用支付方式客觀上也促進瞭醫療供方道德風險的蔓延和擴大。我國目前大多數醫療保險統籌地區實行的是按服務項目付費的支付方式，這種事後報銷的支付方式，使

3、得醫生有誘導需求和提供過度醫療服務的傾向，以增加其收入二、醫療保險機構對醫方道德風險的防范與控制1、加強醫療保險機構能力和制度建設。適當增加工作經費,充實醫療專業人才，加強業務培訓，提高發現道德風險行為的能力；及時總結工作經驗，改進監管工作方式，提高工作效率；加強信息網絡建設，減少由於信息障礙導致的道德風險；建立、健全對定點醫療機構的各項管理制度，使監督檢查活動有法可依、有章可循。制定科學、合理的結算辦法。目前醫療保險機構采用的結算辦法主要有按項目付費、按服務單元定額付費、按病種付費以及總額控制等。不論采取那一種方法，都應根據不同醫院的具體情況進行科學的論證和界定，保證結

4、算方式的科學性、合理性和可操作性，用科學的結算方法來壓縮道德風險的空間。與定點醫療機構的合作協議應盡可能全面、規范。雙方協議約定不清、存在歧義往往是產生道德風險的根源。對於一些容易產生歧義的問題，尤其是涉及到雙方利益損害的問題，需要明確雙方責任和處理辦法；對於實際中產生的新問題，需要在下一年協議中進行豐富。對於一些政策的死角，往往通過協議的規范更為有效2、加大檢查和懲罰力度。建立日常巡查、重點專查和年終考評相結合的監管機制，完善相關的各項管理規定。建立定點醫療機構防范道德風險行為責任制。運用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實施社會懲罰和市場懲罰創造條件。

5、對醫保管理機構難以調查取證的案件，建立公安部門、檢察院介入的工作銜接機制和相關職能部門協調配合工作的機制。加強地區間醫療保險機構的合作，建立協查聯動機制。由於管理體制和客觀條件的限制，在全國范圍內建立異地就醫協查制度目前還難以實現，但是，可以考慮首先在省級范圍內建立異地就醫協查制度，統一管理規范和協調機制，實現全省范圍內的異地就醫病人跟蹤管理3、加強部門間合作，形成監管合力。對道德風險有關行為的監管，涉及到多個部門的綜合管理問題。醫療保險機構應與衛生、物價、藥監等部門密切配合，協調聯動，堅決查處各種違規行為。要充分發揮各部門在各自領域的專傢作用，提高整體查處能力，加大聯合

6、處罰力度。尤其需要註重爭取衛生行政管理部門的支持。醫療保險和衛生部門雙方的一些目標和措施往往相同；另外，衛生部門對醫院的管理規范也是醫療保險部門進行管理的重要依據，因此，爭取衛生行政管理部門的支持，既可以促進醫院對醫療保險新政策的推行，也有利於減輕對醫院監督管理的阻力4、打破醫療壟斷，引入競爭機制。多樣性和復雜性的疾病會導致多樣性和復雜性的醫療服務，同一種疾病也有不同費用的治療方案。醫療服務機構受到利益驅動往往會偏向於選擇高費用的治療方案，造成醫療過度供給。通過進行醫療機構信用等級評價，以及允許參保人自主選擇醫院和醫療服務，引發醫院之間為吸引參保人而展開有關質量服務和節約

7、費用方面的競爭。另外還有一個比較有效的辦法是招標，同時，要制定有關措施防止這些醫院降低服務質量5、加強政策宣傳，強化社會監督。充分發揮媒體和輿論的作用，采取多種形式宣傳醫療保險有關政策，提高參保人員的責任感和法律意識。建立舉報獎勵機制，鼓勵社會組織和個人對醫療保險欺詐行為進行監督。聘請社會特約監督員，組織他們定期進行明察暗訪，及時將有關信息反饋到醫療保險機構【參考文獻】張曉燕：醫療保險中的道德風險分析與控制[J].江蘇衛生事業管理，2004(1).