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1、颈部纵隔镜手术在前和中纵隔肿物诊断及鉴别诊断中的应用作者：郑风群，段国辰,牛占丛作者单位：石家庄市，解放军第260医院胸外科（郑风群）;河北省人民医院（段国辰、牛占丛）【关键词】纵隔，肿块，纵隔锁诊断由于纵隔的特殊位置，纵隔疾病的诊断常较困难，尤其是中纵隔气管周围的肿大淋巴结或肿块，原因众多，不同的病因在治疗上差异很大，其至相互矛盾，该部位较常见的病灶如淋巴瘤应放、化疗治疗,畸胎瘤或囊肿应手术治疗，结节病应服用皮质激素，淋巴结核则禁用激素而用抗虏治疗。传统的诊断治疗为根据影像学等检查，对诊断可能性较人的疾病进行试验性治疗,导致相当
2、一部分患者被误诊或误治，病情延误甚至恶化。纵隔镜是诊断纵隔疑难病的重要手段。我科自2006年6月至2008年6月共为21例常规方法无法明确诊断的纵隔肿物,进行了颈部纵隔镜手术，本文结合临床资料，探讨颈部纵隔镜手术在临床应用屮的价值。1资料与方法1.1一般资料32例中，男20例，女12例;年龄18〜65岁,平均年龄51岁。病变均位于前纵隔及中纵隔。全部患者术前均经临床查体、胸部X线、CT、痰细菌©细胞学检杳以及电子支气管镜检查或CT引导经皮细针穿刺等检查未能获得明确诊断。根据术前影像学及临床表现，初步诊断为恶性病变24例（75%）,
3、包括肺癌纵隔淋巴结转移12例，恶性淋巴瘤10例,胸腺癌2例;良性病变8例(25%),包括纵隔淋巴结核5例,胸腺瘤2例，结节病1例。本组中2例曾在外院接受过化疗。1.2手术方法均采用全身麻醉(全麻)，单腔气管插管,取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰。消毒铺山按胸骨正中开胸术的要求进行。颈部纵隔镜手术:切口位于胸骨切迹上-•横指，沿气管前间隙置入纵隔镜,观察气管两侧及隆突下、左右主支气管旁可疑肿块或肿大淋巴结。活检时，先以细针穿刺除外血管后方可活检。标本量要足够，以满足组织冰冻和石蜡病理切片的需要。为了避免手术阴性结果，每例患者均行术中组织
4、冰冻，术后石蜡病理切片。2结果全部病例获得明确病理诊断，确诊率100%(32/32)o其中恶性肿瘤18例(56%),包括肺癌纵隔淋巴结转移11例，恶性淋巴瘤6例胸腺癌1例;良性病变14例(44%),包括纵隔淋巴结结核8例,结节病5例,纵隔淋巴结反应性增生1例。全部患者手术顺利,无手术死亡;术后无并发症发牛：。在32例获得明确诊断的患者中,术前、术后诊断符合率53%(17/32),术前误诊率47%(15/32),其中以良性病变多见，14例良性病变中6例(43%)术前被误诊为恶性肿瘤，其中2例纵隔淋巴结核病患者因术前误诊为淋巴瘤已在外
5、院行化疗。3讨论胸部CT、磁共振成像(MRI)等检查在临床中的广泛应甩虽大大提高了纵隔肿物的检出率，但仍难以取代病理检查确定病变的性质,且单纯依靠影像学诊断误诊率较高［1・3］,尤其是对于纵隔内淋巴系统来源的良恶性病变，如恶性淋巴瘤、纵隔淋巴结转移癌以及纵隔淋巴结结核、结节病等，由于它们的影像表现有许多类似之处，同病异影,同影异病现象较为常见，仅靠影像学资料临床上往往难以确诊。本组纵隔镜术前误诊率高达47%(15/32),其中又以良性病变误诊为恶性肿瘤多见。近年來正电了发射体层显像(PET)在临床中的应用，虽显著提高了影像学检查鉴
6、别良恶性肿瘤的准确性，但仍存在一定的假阳性率和假阴性率，尤其是对于低度恶性肿瘤与纵隔淋巴结结核、结节病等慢性肉芽肿性炎症的鉴别诊断难以令人满意。CT引导下的针吸活检术虽可获得细胞学诊断，但由于本身操作技术的限制,仅适用于部分前、后纵隔肿物的活检［4,5］并且因其获取标本量过少，假阴性率较高,尤其是对纵隔淋巴瘤的诊断和分型十分困难［6］。不适宜对中纵隔肿物的穿刺。纵隔镜手术简单易行，取材可靠，对纵隔肿物的确诊率高，尤其是对术前误诊为恶性肿瘤的良性疾病更有价值，避免了因误诊误治给患者带来的危害。颈部纵隔镜手术主要用于气管周围、隆突下及
7、双侧主支气管旁肿大淋巴结及肿物的活检。但主肺动脉窗和主动脉旁肿大淋巴结以及前纵隔肿物则为其盲区。全部患者手术顺利，无手术死亡;术后无并发症发生。在32例获得明确诊断的患者中,术前、术后诊断符合率53%(17/32),术前误诊率47%(15/32),其屮以良性病变多见，14例良性病变中6例(43%,6/32)术前被误诊为恶性肿瘤，其中2例纵隔淋巴结核患者因术前误诊为淋巴瘤已在外院行化疗。纵隔镜手术可在全麻或局部麻醉(局麻)下完成，全麻气管插管较为安全，可避免因刺激气管引起咳嗽造成的干扰，有利于操作,但对患者创伤相对较大，且住院费用较
8、高;局麻简便、经济,适用于操作较熟练的医师。对思想较稳定，能积极配合的患者可考虑局麻下完成，而精神高度紧张或估计手术较为复杂时还是以全麻为好。电视纵隔镜的安全性是人们较为关心的问题。由于纵隔的特殊位置，手术操作存在一定的风险，常见并发症有局部感染、
