康复科慢性病管理实施方案

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1、康复科慢病管理实施方案一、工作目标通过本方案的实施，建立本科室对区域内脑卒中患者的康复状况进行监测和治疗的网络。通过开展对脑卒中患者功能评估、康复训练、膳食指导、再发卒中风险因素监测等服务，降低致残率及卒中再发风险，提高脑卒中患者肢体运动、言语、日常生活、社会参与能力，使脑卒中患者也能够回归到家庭和社会生活当中从而改善居民的健康水平和生命质量。二、服务对象辖区内脑卒中患者。三、服务内容1、统计汇总区域内脑卒中患者健康信息，分析并建立个体化健康档案。2、对患者进行康复评定，发现影响患者正常生活的问题所在。3、针对问题对患者进行针刺、艾灸、按摩治疗、康复训练、

2、中医体质辨识配合膳食指导、日常生活能力训练。4、代偿性训练：通过改造居住环境，使用特制生活器具等改善患者能力。5、监测再发卒中危险因素如血压、血糖、血脂、抽烟、酗酒等，并进行必要的干预，最大程度避免再次中风。6、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起改善生活方式。7、健康体检：对卒中患者每年进行1次较全面的健康检查，可与体检中心合作。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力进行粗测判断。四、服务流程及要求1、成立康复科慢病管理工作小组组长：刘德江副组长：刘发青夏晗成员：

3、王海波周艳智2、脑卒中患者的健康管理由医生负责，从患者入院开始建立健康档案，已出院患者由康复医师进行电话回访、必要时采用上门回访，建立健康信息档案，也可以与乡镇卫生院、村卫生室医务人员配合主动与患者联系，保证管理库的建立。3、康复评定：由康复医师对患者进行认知、言语、吞咽、肢体运动能力、日常生活能力等进行系统评定，可以在医院进行，也可以由康复医师治疗师小组上门进行。4、康复训练：由康复治疗师设定个性化的康复项目，可在医院进行，也可以在社区或者家庭指导进行。5、代偿性训练：由康复医师对患者居家环境实地查看后，根据患者病情设计符合患者运动能力的日常生活用品、设

4、备设施，以生活自理为目标，恢复患者信心。6、监测患者血压、血糖、血脂等危险因素指标，设计个性化健康膳食，定时进行健康教育及健康干预。7、与体检中心联系，每年至少进行一次健康体检。五、考核指标1、脑卒中患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内脑卒中患者总人数×100％。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。2、脑卒中患者各种能力改善率=按照规范要求进行康复训练并出现能力改善的患者人数/年内管理脑卒中患者人数×100％。3、日常生

5、活能力改善率=进行管理后日常生活能力评分提高人数/已管理的脑卒中患者人数×100％。4、脑卒中再发率=进行管理后再发脑卒中患者人数/进行健康管理的患者总人数×100％5、中医药参与率=对脑卒中进行中医药技术干预的人数/进行健康管理的患者人数×100％