新颖病历记录簿实用模板

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1、实用入院记录姓名:出生地:性别:职业:年龄:入院日期:民族:记录日期:婚姻:病史陈述者:主诉:现病史:既往史:结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史:饮酒吸烟预防接种史不详。月经及婚育史:家族史:否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述,本人确保所提供信息、真实、准确。病史提供者:体格检查文档实用T:36.6℃P:84次/分R:20次/分BP:90/60mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤无色素沉着,弹性可,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无溃疡,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。

2、头颅大小,外形正常无畸形,眉发分布正常。双眼眼裂大小正常,眼睑及眼球运动正常,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。无畸形,鼻翼无扇动、鼻中隔正常,副鼻窦区无压痛。咽部无充血,口唇无发绀,牙齿无缺损、龋病,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,扁桃体大小正常,无充血、水肿、分泌物,悬雍垂居中,吞咽正常。颈部对称无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大,甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形,胸壁静脉无曲张,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,乳房对称,无红肿。肺部呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰

3、音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分,心律齐,听诊心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐,无奇脉,无异常血管征。腹部无膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛腹胀,腹肌无紧张,无反跳痛。Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,腹部无明显包块,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常存在,3-4次/分,无气过水声。肛门及外生殖器未查,无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形,诸关节活动正常,屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科

4、情况。神经系统见专科检查。专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常,双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,四肢肌力肌张力适中,皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼(Hoffmonn)氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。文档实用,双侧把宾斯基真必须搞不好关系就很辅助检查无(检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号)初步诊断:医师签名:年月日首次病程记录2015-02-038:50病例特点1、幼年男性,出生时早产,乏氧,黄疸病史,四肢姿势、运动异常6年。2、该患儿

5、为足月顺产第一胎,出生时“脐带绕颈”在家自然分娩,生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路,2岁时走路剪刀步态,脚尖着地,6岁时就诊于当地某医院,行“双下肢矫形术”病情有明显改善,后家长未予康复治疗,至今未再诊治,现患儿双上肢精细活动功能稍差,双下肢活动功能障碍,智力稍差,吐字不清.3、双侧踝关节后方,双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕,愈合良好。双上肢无明显畸形,精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形,左下肢外旋、“跟形足”畸形,右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走,但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常,双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常文档

6、实用,双侧膝腱反射亢进,跟腱反射阴性,踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出,双侧巴宾斯基征阳性,双侧克尼格征阳性。初步诊断:小儿脑性瘫痪双下肢矫形术后诊断依据:1、幼年男性,出生时早产,乏氧,黄疸病史,四肢姿势、运动异常6年。2、查体:双侧踝关节后方,双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕,愈合良好。双上肢无明显畸形,精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形,左下肢外旋、“跟形足”畸形,右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走,但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射亢进,踝反射阴性,踝阵挛阴性。双侧霍夫

7、曼氏征未引出,双侧巴宾斯基征阳性,双侧克尼格征阳性。鉴别诊断:1、精神运动发育落后:婴儿时期肌张力低下,运动发育落后,但随年龄增长,患儿无肌肉痉挛、强直等症状,其精神运动发育整体延迟,患儿对周围的人或事物表现漠然,不关心。2、脊肌萎缩症:脊髓运动神经元变性引起,婴儿生后6个月内发病,表现四肢无力,肌萎缩、肌张力低下,腱反射缺失,可见舌肌萎缩,多在2岁内死亡。3、进行性肌营养不良症:先天性肌营养不良

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