飛安風險管理

《飛安風險管理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、航空安全管理楊博文961129大綱1.前言2.系統安全與風險管理3.系統安全與風險管理實務4.結論事件回顧1.前言事件發生係各種疏失組合之表徵骨牌效應理論乳酪理論冰山理論--事件僅冰山一角，冰山下潛藏未表顯之風險安全預防重點：立即性危機處理找到問題關鍵，知道從何切入改善？(WHAT)力量用在刀口，知道如何有效改善？(HOW)長期性風險管理經驗中學習，將潛在風險降到最低增進整體SystemSafety，降低發生率及影響？先淺談相輔相成之人為因素管理飛航安全是近年來民航工作最重要課題之一。航空器失事原因很多：飛機設計與製造維修作業氣候與航管因素機場的配置飛行員飛

2、機操作民航主管機關航空公司組織管理文化複雜運作環境中，每一方面都牽涉「人」的因素。二、人為因素﹝二﹞人為因素的定義與範圍「人為因素」就是經由系統化資訊收集彙整，掌握人的特性，並應用系統工程，將人與人、環境、系統、法規、訓練間互動有系統的整合，以創造安全、舒適及最佳的績效。ICAOSHELLModelHLLESSoftwareHardwareEnvironmentLiveware法規組織執行制度一規範制度之制定二標準作業程序三督察查核制度1.飛安查核制度2.機場驗證管理制度3.自我督察制度………………………民航局組室及所屬單位航空公司及所屬單位………………………

3、民航法及相關規定航空安全監理循環國際飛安作法◎1992年美國聯邦航空總署制訂國際航空安全監督計劃（IASA）◎ICAO1996年3月採行安全督導計畫(SafetyOversightProgram)訂定安全督察手冊(SafetyOversightAuditManual)以為準據督導計畫自1999年1月起實施◎1999年，美國聯邦航空總署對與美國各航空公司簽訂共用班號協定的航空公司，規定相關安全標準。要求美國各公司責任保證合作對象遵守安全標準。◎國際航空運輸協會（IATA）為其會員公司制定了運作安全監督（IOSA）標準新申請航空公司都需通過標準督察最終所有會員都必

4、須通過督察國內飛安環境探討航空安全體系內部環境航空安全體系內部環境主要分成六層面參與，各有權責且相互影響，交織構成全員飛安環境行政院飛安委員會民航局航空業者民間團體民眾軍方「以人為中心」觀念改造及教育訓練（各層面人員）是廿一世紀最具經濟效益的事件預防策略。「知識經濟」時代，以強化安全知能，進而增進經營競爭優勢，營造雙贏。系統安全管理有效運用系統性分析安全事件關鍵肇因，相對應加強立即性安全重點工作及長期降低風險之可能性及影響程度。廿一世紀安全管理特徵2.系統安全概念介紹_What’sit?Safetyis...thequalityofasystemthatall

5、owsthesystemtofunctionunderpredeterminedconditionswithanacceptablelevelofrisk.FAA,FSAIC安全是指系統在一定的條件下以一可接受的風險等級運作的品質表現2.系統安全概念介紹目的：預防失事以全面性的系統觀點落實飛航安全安全是系統品質良隅的呈現體現「全員飛安」精神系統安全與風險管理系統安全為體風險管理為用2.系統安全概念介紹_標準化步驟1.確認目標整體飛安系統之目標例如：民航局之飛安政策飛航安全世界一流；民航服務顧客滿意2.描述系統釐清系統各項組成元件（注意其狀態改變）例如：民航局組

6、織；航空公司組織2.系統安全概念介紹_標準化步驟3.界定危害（Hazard）依據功能或屬性加以分類危害定義可能導致非預期結果或不希望發生後果的各種狀況、事件或情境例如：惡劣天氣下停機線人員容易忘記拔安全銷，可能導致空中回航的狀況發生4.分析風險（Risk）量化或質化各種危害之可能性與嚴重性風險定義危害發生的可能性（Likelihood）與發生後的嚴重性（Severity）之綜合性指標可量化表示例如：忘記拔安全銷，可界定為「中低發生率」（Occasional）及「中等嚴重性」（Medium），並歸類為「中等風險」（Medium）2.系統安全概念介紹_標準化步驟5

7、.評估風險評估篩選風險改善之優先順序6.制訂決策依據順序發展風險管理策略與程序2.系統安全概念介紹_標準化步驟7.確認與控制決策確認決策執行情況8.調整系統/程序（視需要）未達到預期成果之修正回到步驟一或三2.系統安全概念介紹_標準化步驟事後聰明型（飛安事件控管導向）1.FOQA及FORAS事前預防型（飛航安全查核發現）1.PTRS2.ATOS3.SMS3.ORM4.TEM2.系統安全/風險管理_應用小結落實飛安管理與事件預防，必須從整體飛安系統釐清與改善開始做起「系統安全」與「風險管理」息息相關以系統性方法分析飛安資料是未來趨勢，唯有嘗試各種方式以防範於未然

8、，才有可能減少航空界「血」的教訓