诊断学思维与内科血液学疑难病

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1、诊断学思维与血液学疑难病诊断一、诊断学思维概述（一）什么是诊断学思维诊断学思维是医学逻辑思维的重要组成部分，是对临床诊断思维方法和思维过程的描述。1940年出版的《牛津医学》第14章“临床诊断的推理(医学逻辑)”，便把医学逻辑”作为“临床诊断的推理”的同义词来使用。（二）掌握诊断学思维的意义1、诊断学思维是一个医师的基本功在意大利萨莱若创建的西方最早的医科大学的条例中规定：“除非学生们先前已经在逻辑方面打好了基础，就不能期望他们去学习医学科学，我们决定，若不事先学三年逻辑，便不得学习医学”2、正确诊断是临床工作

2、的核心，有意识的学习、应用诊断学思维，是减少误诊的关键因素自50年代至今，从国外发表的数据看，总体误诊率在30％左右。而国内的误诊率与之相当，达27.8％。某些疑难病例的误诊率达到40％以上，器官异位误诊率高达60％，单病种误诊率最高达90％以上。约70%的误诊陷入了思维误区。（三）、诊断学思维的基本过程美国约翰斯霍丹金斯大学《内科学的原理和实践》一书，对诊断过程作了具体的描述：第一是收集事实，包括病史。体检、辅助检查和病程观察。第二是分析事实，包括：1、批评性地客观评价所收集到的资料；2、按重要性排列可靠的发

3、现；3、选择一个(有时是二个或三个)中心特征；4、列举可出现这些中心特征的可能疾病；5、从中选择临床诊断．可以是：（a）一个病，能够最好地解释所有发现；（b）几个病，分别能够很好地解释所有发现；（c）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，重新加以考察验证。（四）诊断学逻辑思维的几种方式1、临床诊断推理中，常用的是类比推理、选言推理和假言推理三者的联合。用类比推理提出就医者可能的疾患，从而构成一个选言推理的前提，用假言推理的否定式来除外一些可能性，用假言推理的肯定式来得到可能诊断或确定诊断。类比推理:临床类

4、比推理就是我们平常所说的“有点象”，很常用，但如果仅局限在“象”而不进行细致的分析，也会经常出错。假言推理:(1)假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３所以患者Ｐ所患可能是疾病Ｄ。(2)只有具备症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，才是疾病Ｄ，现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，所以患者Ｐ所患就是疾病Ｄ(3)假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３现在患者Ｐ没有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３所以患者Ｐ所患不可能是疾病Ｄ选言推理:就医者P的症状体征Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，可能见于疾病Ｄ１、Ｄ２、Ｄ３现在否定疾病Ｄ１、Ｄ２、所以病

5、人所患可能是疾病Ｄ３2.二分法是一种分类、选择的方法。根据患者的一些特征性的症状、体征、检查结果，将疾病进行归类，再不断的归类，从而得出最后的几种可能的诊断或确定的诊断。这是一种不断进行二分的方法，是一种十分有效的方法。现在的一些鉴别诊断学专著，多是采用二分法或类似的分类、归类方法。（五）、误诊与诊断学思维误诊的常见原因：1、医生经验不足（25%）；2、医生问诊及体格检查不细致（17.3%）；3、医生未选择特异性检查项目（17%）；4、医生过分依赖或迷信辅助检查结果（14.7%）上述原因都与诊断学思维的偏差有关

6、二、从血液学疑难病诊断看诊断学思维（一）运用诊断学思维分析止缺陷性疾病（二）易漏诊误诊恶性肿瘤（包括血液学肿瘤）的诊断学思维要点（一）运用诊断学思维分析止血缺陷性疾病１、从一个长期未明确诊断病例开始病例1、反复出血、关节肿大、输血可止、不孕病史：患者女性，28岁。以反复出血28年为主诉。出生后第四天出现脐带残端渗血不止，运用云南白药等止血药物后止血。2岁时无明显原因反复出现皮肤瘀癍，铜钱至手掌大小，可自行消退。4岁时无明显原因出现左大腿及膝关节肿胀疼痛，局部发热，颜色正常，体温正常，严重时关节不能伸直。各家医院

7、诊断不清，但输注其父全血后症状缓解。以后上述症状反复出现，性质和部位相同，每年发作３－４次，输血后缓解，持续至１４岁后，上述症状未再发生。１８岁时无明显诱因出现腹痛伴柏油样便，左髋关节不能伸直。拟诊为：血友病？VWD？血小板无力症？，但经止凝血方面检查未明确诊断，输血后缓解。以后腹痛反复出现，每年２－３次，输血后缓解。２０岁时无明显诱因出现全程肉眼血尿，洗肉水样，住院一个月，经泌尿系统检查，以及本人及家族成员的染色体和凝血方面检查，未明确诊断，输血后缓解。以后血尿、腹痛、髋关节不能伸直等表现多次发生，输血后可缓

8、解，持续至今。月经及家族史：１４（５－６）／（２８－３０），量中等，２６岁结婚，孕０产０，家族史无特殊发现。查体：左上肢见铜钱大小陈旧性瘀癍，左下肢长度较右侧缩短１cm，轻度肌肉萎缩，膝关节较右侧饱满，活动受限。实验室检查：血常规：WBC7.24×109,RBC4.11×1012,Hb126g/L,PLT219×109,Ret1.11%,DC:St12%,Sg62%,E3%,L20%,