建设工程质量检测机构备案申请表

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1、建设工程质量检测机构备案申请表机构名称:填报日期：年月日山东省建筑工程管理局制一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照、机构代码证原件及复印件（二）与所申请检测范围备案相对应的计量认证证书原件及复印件（三）主要检测仪器、设备清单、计量检定合格证书；（四）法定代表人、技术负责人、授权签字人、中级以上职称人员、检测员等人员身份证、劳动合同及社会保险证明的原件及复印件（五）内部管理制度及质量控

2、制措施四、本表可在山东省建设工程质量监督检测网、《山东省建设工程质量检测管理系统》下载，填写时如需加页，应用A4型纸。五、本表一式三份，省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构备案申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构备案，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人:（签名）（机构公章）机构名称

3、设立时间机构地址联系电话邮政编码传真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数屮级职称人数高级职称人数仪器设备总台(套)数仪器设备固定资产原值(万元)工作面积(m2)房屋建筑面积(m2)申请检测范围墙体材料检测口防水材料检测口水暖材料检测口电气材料检测口建筑门窗检测口装饰装修材料检测口智能建筑检测口民用建筑室内环境污染物检测口节能外墙外保温系统检测口节能建筑幕墙系统检测口节能采暖、通风空调系统检测口现场考核联系人信息姓名：手机：电了邮箱：申报材料属实

4、本人签字:年月F1姓名性别出生年月像片职务职称学历何时7何校/何专业毕业检测工作管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月F1五.专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限六.主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项R主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构自检/校项口自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度土建材料检测1、墙体材料检测口2、防水材料检测口水暖材料

5、检测1、塑料管材、管件口2、金属制管材、管件、阀门口3、散热器口4、卫生洁具口电气材料检测1、电线电缆口2、开关插座口3、低压配电箱口建筑门窗检测1、门窗三性检测口2、建筑外窗的传热系数口3、中空玻璃露点口4、玻璃遮阳系数、可见光透射比口装饰装修材料检测1、陶瓷砖口2、涂料口3、装饰石材口4、装饰板材口智能建筑检测一、建筑设备监控系统检测口I、空调与通风系统功能检测口2、变配电系统功能检测口3、公共照明系统功能检测口4、给排水系统功能检测口5、热源和热交换系统功能检测口6、冷冻和冷却水系统功能检测口7、电梯和自动扶梯系统功能检测口8、建筑设

6、备监控系统与子系统（设备）间的数据通信接口功能检测口9、中央管理工作站与操作分站功能检测口10、系统实时性检测口II、系统可维护功能检测口12、系统可靠性检测口二、综合布线系统检测口1、工程电气性能检测口2、光纤特性检测口三、信息网络系统检测口1、连通性检测口2、路由检测口3、容错功能检测口4、网络管理功能检测口四、智能化系统集成检测口1、接口检测口2、软件检测口3、系统功能及性能检测口4、安全检测口五、电源与接地口1、电源系统检测口2、防雷及接地系统检测口六、环境系统检测口1、空间环境的检测口2、室内空调环境检测口3、视觉照明环境检测口4

7、、环境电磁辐射检测口七、住宅（小区）智能化系统检测口1、楼寓对讲系统口2、监控与管理系统检测口3、家庭控制器检测口4、室外设备及管网检测口八、通信网络系统口1、有线及数字电视系统检测口2、会议电视系统检测口3、公共广播系统检测口4、厅堂扩声检测口九、安全防范系统检测口1、入侵报警系统检验口2、视频安防系统检验口3、出入口控制系统检验口4、电子巡查系统检验口5、停车场（库）管理系统检验口民用建筑室内环境污染物检测一、室内环境污染物检测口二、土壤中氮检测口三、建筑材料有害物质检测口民用建筑工程节能检测一、外墙外保温系统检测口1、保温材料性能检测

8、口2、粘结材料的粘结强度口3、增强网的力学性能、抗腐蚀性能口4、保温浆料材料性能检测口5、外墙节能构造口6、保温板材与基层的粘结强度口7、锚固件锚固力口8、建筑外窗的气密性能口二