自行检查报告

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1、文件编号：BT/DT报告编号：BT/DT电梯施工自行检查报告（适用：有机房曳引驱动电梯）使用单位使用单位地址管理部门联系人联系电话施工类别□安装□城□就维修施工单位联系人联系电话维护保养单位联系人维保电话电梯施工质量证明书使用单位：使用登记编号：制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：设备名称：丁曳弓1式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯型号：产品编号：安装地点：使用单位内部编号：额定载重量:kg:层站门：层站门额定速度:m/s控制方式:竣工□期：—年月口该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSGT

2、7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。检验（签章）：审核（签章）：施工单•位（盖章）张掖博泰电梯有限公司制填写说明1、木报告适用于有机房曳引驱动电梯的施工口行检杳。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规贝IJ-曳引与强制驱动电梯》要求，止确、真实填写各个项冃的检杳情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工口行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项冃按照定期检查要求进行，未涉及项H按“无此项”处理。2、木报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单

3、页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划巳选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修止。计算机打印输出时，应删除未选取项。5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项H为耍求测试数据项冃，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；

4、数据填写值最少修约至标准耍求的最小位数；b、未要求测试数据但有需耍说明的项冃，应当以简明扼耍的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“无此项”;c、既有测试数据要求又有定性要求的项H,除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结杲;d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等;有需要说明的项目,用简单文字说明现场检杳状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结杲”分别填写“合格”、“不合格”、“无此项”。8、“其他”栏根据设备具

5、体情况、按照设计制造单位的耍求填写需增加检查的内容耍求与检查结果。9、“备注”栏填写检杳人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检査的项目编号。10、木报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和制造、施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。11、木报告的填写还应同时符合木单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。12、木报告一式四份，由检验机构、制造单位、施工单位、使用单位分别保存。有机房曳引驱动电梯施工自行检查报告结论页设备类型□乘客电梯□载货电梯设备型式曳引上置设备

6、名称V曳弓

7、式脅梯⑶10):□观光电梯(3150):□病床电梯(3170)□曳引式货梯(3210)；□汽车电梯(3240)；其他：注册代码使登歸号制造单位产品编号制造日期施工单位许可证编号型号安装地点设备代码设备技术参数额定载重量额定速度层站数控制方式J磁、□并联、其他：检查依据《电梯监督检验和定期检验规贝IJ—曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001-2009)主要检查仪器设备检查结论备注检査口期年月口审核口期年月日批准日期年月H施工单位声明施工单位许可证号：(施工单位公章或检验专用章)年月日制造单位声明(制造单位公章或检验专用章)年月II使用单位确认情况(使用单位公章)确认人：年月H有机房

8、曳引驱动电梯施工自行检查报告附页序号项目及类别检查内容与要求检查结果3电梯険单位提供了以下用中文描述的;1询

9、闵牛：⑴制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；⑵电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；1.1⑶产品质#•证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、上要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电了元件的安全电路（如果有）、轿厢上行