《难治性肾病dxg》PPT课件

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1、难治性肾病综合征重庆医科大学附属第一医院肾内科杜晓刚定义难治的机制对策内容提示2肾病综合征的定义3肾病综合征(NephroticSyndrome,NS)：是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征。特征性的临床表现是大量蛋白尿(3.5克/24小时/1.73米2)、低血浆白蛋白(Alb<30克/升)、程度不等的水肿，常伴高脂血症。4二、难治性肾病的定义激素依赖：应用糖皮质激素治疗有效，但撤药过程中复发2次或以上（减到一定程度就复发）。激素抵抗：应用泼尼松或相当于泼尼松1mg/(kg.d)以上达12周以上无效。（激素敏感：用药8-12W内缓解。）5难治

2、性肾病的原因（一）遗传因素（二）病理因素（三）医源性因素(四）其他影响疗效的因素6（一）遗传因素1．有遗传易感性研究表明激素敏感型NS与HLA相关:中国儿童HLA-DR7、HLA-DR9发病明显升高；HLA-DR9在NS的频复发患儿中明显升高。难治性肾病综合征apoε2等位基因显著多于健康儿童。难治性肾病综合征患者中检出数个足细胞相关蛋白编码基因的突变。72．单基因病常涉及一对等位基因，呈明显孟德尔遗传方式如Alport综合征、先天性NS。3．多基因病多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂常见的肾病有：IgAN、LN。84．染色体病整染色体或节段数目及结构异

3、常，涉及多个基因结构或数量的改变，产生复杂的临床综合征。如：肾发育不良、马蹄肾、局灶节段肾小球硬化（FSGS）。9（二）病理因素激素依赖或抵抗型：1．微小病变（MCD）5％～10％初治耐药，5％后期耐药2．系膜增生（MSPGN）。10激素抵抗型：1．膜性肾病（MGN）①原发：大多耐药。②继发：部分可缓解，部分耐药。2．局灶节段性肾小球硬化（FSGS）:仅29.9%对激素有效3．膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：激素有效者仅6.9%11（三）医源性因素激素治疗不规范：初治量小；疗程不足；过早、过快减药。12(四)影响药物疗效因素：①感染②高凝状态，特别是有无肾静脉

4、血栓③高脂血症④并发药物所致肾小管间质损伤⑤病理上属非微小病变，或病理类型发生了转变⑥糖皮质激素受体发生了类型、数量或功能的变化⑦应用了影响糖皮质激素的药物，如苯妥英钠，利福平，均可增加激素的廓清13难治性肾病综合征治疗对策14（一）激素规范用药：剂量、疗程、减药方法（二）处理并发症：感染、高凝、肾毒性药物及影响激素廓清的药物(三）及早肾活检，明确病理类型，以便选择合理方案（四）免疫治疗方案策略15肾上腺皮质激素免疫抑制剂中药免疫促进剂抗凝治疗非激素类消炎镇痛药一般支持治疗16适应症凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示有明显免疫炎症表现），又无激素使用禁忌症

5、的肾炎患者均适合使用原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。糖皮质激素17激素相对禁忌症皮质醇增多症不能控制的细菌、真菌等感染性疾病活动性溃疡新近胃肠吻合术后骨质疏松中等度以上糖尿病严重的高血压肾功能不全妊娠初期（14周以内）18药物及剂型的选择口服糖皮质激素：泼尼松、可的松、氢化可的松、地塞米松强的松0.8-1mg/kg/day泼尼松龙、阿赛松：用于严重水肿、肝功能损害或泼尼松治疗不佳时。静脉糖皮质激素：甲基泼尼松龙琥珀酸钠、氢化可的松钠、地塞米松水剂大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下使用）15mg/kg/day3－5天/疗程共1－3疗程。初量足、减量慢

6、、维持长19激素给药时间的选择清晨1次给药法：模拟激素正常生理分泌的生物节律一日分3次给药法：治疗效果好，对下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制作用明显，易掩盖感染隔日给药法：减少下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制20激素中长程疗法开始剂量：泼尼松成人1mg/kg/d，儿童2mg/kg/d治疗8-12W。正常有效减量：每周减原剂量的10%为宜，激素减至半剂量（成人0.5mg/kg.d，小儿为1mg./kg/d），暂作维持治疗，或改为两日药量隔日清晨顿服，或视病情缓慢酌减维持量：一般10mg隔日顿服,维持6月左右21激素的毒副作用诱发和加重感染库欣样综合征水、电解质紊乱糖尿病

7、类固醇性溃疡高血压三大物质代谢紊乱肌病或肌痛骨质疏松和骨坏死促发高凝精神神经症状22免疫抑制剂2．环磷酰胺（CTX）的应用23CTX的作用和适应症作用特点：利用活泼的烷化基团来取代各种亲核基因，，作用于G2期（细胞增殖和分化期）最强，所以分裂快的B细胞比T细胞更敏感，抑制体液免疫（抗体形成）。适应症：激素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综合症，也用于难治性肾炎24CTX的使用方法2mg/kg/日分两次口服：一般为50mgBid。200mg滴注隔日冲击治疗：0.5-0.75/m2体表面积，每月1-2次累计总量6-8g25CTX毒副作用胃肠反应出血性膀胱炎肝损害

8、骨髓抑制感染严重脱发性腺抑制致癌、致畸