七月份疾病查房

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1、疾病查房目录讨论解决内容护理问题护理措施病情演变健康教育流程病例介绍治疗新进展病例介绍患者介绍床号：927床姓名：刘X性别：男年龄：40岁住院号：478108因“头部外伤后神志不清2小时”于2011-06-28入院简要病史病例介绍入院查体辅助检查个人史既往史社会心理史患者于2小时前，骑摩托车摔倒伤及头部，当即神志不清，左外耳道流血，小便失禁。无明显恶心呕吐，无口角及肢体抽搐。我院头颅CT示脑出血收住入院。简要病史入院查体生命体征：T（腋）：36.8℃P：78次/分R：20次/分BP：132/88mmHg神志浅昏迷：瞳

2、孔左3mm，对光反射灵敏瞳孔右3mm，对光反射灵敏左侧外耳道流血，头部伤口已清创缝合包扎。颈软，胸部无明显畸形，腹平软。四肢活动存在，留置导尿通畅，双侧巴氏征阴性。GCS：8分。辅助检查头颅胸部CT（慈溪市人民医院，2011.6.28）右颞叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，左颞骨及左颞枕交界区颅骨骨折，两肺挫裂伤，左侧少量胸腔积液，左侧部分肋骨骨折。腹部B超（慈溪市人民医院，2011.6.28）腹腔未见明显积液，左肾小结石。个人史出生并生长于四川省遂宁市初中文化程度，农民否认疫区居留史否认烟酒嗜好否认长期药物使用史否认药物成

3、瘾史否认冶游史否认其他特殊嗜好工作条件一般否认工业粉尘、毒物、放射线接触史家庭关系和睦既往史既往体质尚可否认心脑血管、肺、肝肾及内分泌系统等重大疾病史否认有“高血压、糖尿病”等病史否认“肝炎、结核”等传染病史否认重大外伤史否认外伤及手术史否认中毒、输血史否认明显的食、药物过敏史预防接种史按当地计划进行社会心理史育有1子1女妻子及小孩体健家庭关系和睦近期无重大事件住院期间由妻子及儿女陪护病程演变（6-29）患者行头颅、胸部CT示：右颞叶血肿，蛛网膜下腔出血改变，左颞顶部颅骨骨折，左锁骨骨折，左侧一胸肋骨骨折，左下肺实变

4、影，左侧胸腔少量积液，左侧少量气胸。有行“开颅血肿清除术”指征，患者家属要求药物保守治疗，告知有血肿进一步增大，脑疝形成，生命危险，家属理解并签字。现浅昏迷，瞳孔左3mm，对光反射迟钝，瞳孔右3mm，对光反射灵敏。左侧外耳道流血，头部伤口已清创缝合包扎。四肢活动存在，留置导尿通畅。病程演变（6-30）予流质饮食患者模糊，双瞳孔3.0mm，对光反射迟钝左侧外耳道无明显流血头部伤口敷料包扎干燥四肢活动存在留置导尿通畅病程演变（7-1）9：00因患者进食量少，予鼻饲流质饮食，置入鼻饲管50cm。患者因未进食，患者三天未解大

5、便，无便意，听诊肠鸣音2-3次/分，顺时针按摩下腹部，嘱排便时勿用力屏气，适当增加床上活动，心情放松，必要时使用缓泄剂。17：00患者意识较前加深，汇报汤医师，医嘱予加强脱水剂治疗，继续密切观察。患者昏睡，双瞳孔3.0mm，对光反射迟钝，四肢躁动，约束带固定，末梢血供好。指导家属加强陪护和床栏保护。CT示：右颞叶脑挫裂伤伴血肿，右颞部硬膜下少量出血，蛛网膜下腔出血，左颞骨骨折伴头皮血肿，两肺未见明显渗出性病灶，两侧胸腔少量积液，正常见肋骨骨折，左侧锁骨骨折。病程演变(7-2)7-2复查头颅CT示：右侧颞叶脑挫裂伤出，

6、蛛网膜下腔出血，左侧颞顶骨骨折。病程演变(7-3)6：00患者自行拔出鼻饲管汇报医生改流质饮食，经口进食好能进食100ml米粥无恶心、呕吐病程演变(7-2)患者意识较前好转现意识模糊，双瞳孔3.mm，对光反射迟钝胃纳差，无明显恶心及呕吐情况四肢阵发性躁动，留置导尿通畅因进食量少患者七天未解大便，听诊肠鸣音2-3次/分，无腹痛、腹胀情况，指导患者多进食温开水、蜂蜜茶、新鲜蔬菜和水果汁等富含纤维素丰富的流食物，并顺时针按摩下腹部，适当在床上活动病程演变(7-7)改半流质饮食，做好宣教。现患者心电监护，生命体征平稳。鼻导管

7、吸氧3升/分，患者咳嗽咳痰存在，痰基本自行咳出，为白色粘痰，中等量，鼓励患者继续加强咳嗽。头晕、头痛持续存在，FPS评分约2分，中午进食果汁约50ml，无明显恶心及呕吐情况。右前胸轻压痛，活动时更明显，右腰背皮肤大片青紫。四肢活动自主。受压处皮肤完整。头胸CT解读讨论解决内容弥漫性轴索损伤的定义、临床表现及护理颅底骨折的临床表现及护理胸部外伤病人的护理弥漫性轴索损伤定义临床表现护理弥漫性轴索损伤的定义弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury，DAI）指头部受到外伤作用后发生的，主要弥漫分布于脑白质、以轴

8、索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤。其特点为:广泛性白质变性，小灶性出血神经轴索回缩球，小胶质细胞簇出现常与其他颅脑损伤合并，死亡率高弥漫性轴索损伤的临床表现脑弥漫性轴索损伤的临床表现：头部加速性旋转性外伤伤后即刻昏迷生命体征紊乱四肢肌张力高无明确定位神经体征CT诊断标准：弥漫性脑肿胀脑室、脑池普遍受压变小/消失；大脑皮髓质交界处和(或)