全科接诊记录(健康档案)书写培训

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1、慢性病患者健康诊疗档案首次就诊——排除危急情况1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP）2.首次评估（年初/度评估表）鉴别急危重症！！!所有患者在首诊、随访管理时均应评估是否存在危急症状！无急危重症1.诊断明确的慢性病2.首次发现的病史采集（首诊）全科诊疗记录（SOAP）S(Subjectivedata)主观资料由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。（中医：问诊）（一）主诉1.以症状、体征+持续时间不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。可写成：发现血压增高2年；发现血糖增高4年；冠脉支架术后3年；……

2、或：间断头晕3年；间断胸闷3年；多尿2年；……2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等，如：问题一：间断头晕3年，加重2天，问题二：冠脉支架术后2年；（二）现病史1.患者症状、诱因、伴随症状如：有无诱因出现头晕、头痛；“三多一少”；胸闷、胸痛……2.诊疗过程—包括确诊的医院，作过何种检查，检查结果，治疗效果。如：血压、血糖最高水平；既往用药情况—药物名称、剂量、效果、有无副作用、是否规律用药；病情有无好转。4.病程中，患者

3、伴随有无其他症状，正确做出鉴别诊断。5.饮食、睡眠、二便、体重变化。（三）既往史有无慢性病史及传染病史（四）个人史有无烟酒嗜好及不良生活习惯（五）家族史有无慢性病家族史全科诊疗记录（SOAP）O(Objectivedata)客观资料是医生在诊疗过程中获得的病例资料。包括体检的体征、实验室检查、X线等，心理行为测量结果、患者的态度、行为等。（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）实验室检查1、常规检查：⑴血生化——血钾、血糖、血脂、血清尿酸、血清肌酐⑵尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白）⑶心电图⑷眼底2、推荐检查——超声心动、颈动脉超声全科诊疗记录（SO

4、AP）A(Assement)(评估）1.诊断2.鉴别诊断3.存在的健康问题及问题程度及预后全科诊疗记录（SOAP）P（Plan）(计划)每一个问题都应有一相对应的计划！！对问题的处理计划（P）：1、进一步诊断计划；2、进一步检查项目；3、治疗计划：药物——记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）；非药物——饮食起居宜忌、行为干预计划、健康教育指导、注意事项等。4、管理级别；5、随诊要求。管理级别*规范管理*一般管理规范管理①每年提供至少4次“面对面”随访并记录②每年至少一次较全面检查③年度评估一般管理每年要提供至少1次“面对面”随访，记

5、录血压值、血糖值。平均每个季度一次服务对象*辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压高危人群。*辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高危人群。*辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植（CABG）术后的患者。*辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人群和脑卒中患者。全科诊疗记录随访随访方式至少四次“面对面”！随访要求1.病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录随访内容症状

6、体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导用药情况——服药依从性药物不良反应转诊预约下次随诊时间辅助检查目的——早期发现并发症，早期治疗。原则——至少每年全面体检一次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。内容——观测病情是否进展的重要指标血糖血脂肾功肝功尿检尿微量白蛋白心电图眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白辅助检查调脂治疗——1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物治疗后6-8周复查一次，以后4-6个月复查一次。2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，6-8周复查一次，以后需要时。随访记录形式电子版随访记录表随访表优点：①简单、方便

7、、不易漏项②有利于各项指标的连续观测及横向对比不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析②不能提供医生调整方案的思考在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。随访记录（SOAP的顺序）S—简单明了O—重点检查项目A—过程评估P—下一步的治疗、检查等连续性管理！病情变化时应详细记录年度评估表1.用于已管理的患者⑴本年度个体管理评估⑵下年度管理计划2.用于初次管理的患者（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）个体管理效果年度评估指标1.患者依从

8、性；2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其它各项辅助检查指标情况；3.是否出现并发症或又加重？4.可改变的危险因素控制达到预定指标情况。体重？膳食习惯