深静脉血栓形成(DVT)风险因素评估表、上报表

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1、SZYY-BG-HL-04住院病人深静脉血栓形成（DVT）风险评估表科室床号___姓名________性别年龄住院号入院日期入院诊断护理级别1、患者基本情况评估：项目患者情况分值评分项目患者情况分值评分10-30岁0头部或胸外部131-40岁1外伤头胸联合伤或脊柱伤2年龄41-50岁2骨盆伤351-60岁3下肢伤4≥61岁4＜30分钟的小手术116-190大手术2BMI20-251手术急诊大手术：骨盆/胸部3（体质26-302/腹部手术指数）31-403腰以下矩形手术或脊柱手术4≥414溃疡性结肠炎1自由活动

2、0镰状细胞贫血/红细胞2活动稍受限1增多症/溶血性贫血活动受协助活动2慢性心衰3限度高危只能坐起3心肌梗死4疾病卧床不起4恶性肿瘤5特殊危口服避孕药20-35岁1静脉曲张6口服避孕药＞35岁2曾患深静脉血栓形成或险因素7怀孕及产褥期3脑血管意外者2、目前预防深静脉血栓形成措施（请在采取的相应措施栏内打“√”并落实）：□每日观察患肢大小腿周径；观察肢体肿胀程度及皮肤颜色的改变□指导患者下肢主动被动运动;包括足踝部外翻屈伸环转运动，按摩腓肠肌和比目鱼肌等□指导患者床上运动，多做深呼吸运动，每小时10-20次□使用

3、间歇性充气压力泵□抬高双下肢20—30°□保护静脉□指导患者进食纤维素含量高的饮食□指导患者禁烟□指导患者饮水量达标□使用减压弹力袜□药物治疗□其他评估总分评估人评估日期备注：①BMI计算方式：BMI＝体重（kg）÷（身高m×身高m），例如体重55kg、身高160cm的情况：55kg÷（1.6m×1.6m）＝21.5；②判断标准：评估分≤6分无危险，7-10分为低度危险，11-14分为中度危险，≥15分为高度危险；③上报标准：对深静脉血栓形成风险评估≥15分的患者，由责任护士填写《深静脉血栓形成风险评估表》并

4、上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。④深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。若之前评分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估≥15分时也适用该评估表。⑤对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写《不良事件上报表》并即时上报护理部。护士长签名护理部签名