胆道结石病治疗进展

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1、胆道结石病治疗最新进展【摘要】随着医学技术的发展，第一例开腹胆囊手术距今已有百余年历史。大部分肝内外结石患者得到有效治疗，但仍有一定的残石率和结石复发率，需再次手术。随着腔镜外科的发展，使肝内外胆道结石治疗模式发生了较大的变化，多镜联合治疗胆管结石技术也已经口趋成熟，成为传统治疗技术的有益补充，胆道结石病的治疗技术已出现百花齐放的形势。但无论采用何种治疗方式，都还必须严格遵守“祛除病灶，解决梗阻,取尽结石，通畅引流”的治疗原则。在术前应对患者病情进行全面了解，准确进行术前评估，每位肝胆外科医生都应该熟悉胆道结石病治疗的各种技术，以便统揽全局，为病人制定有效的

2、“个体化”方案。在遇到无法解决的困难时，术者应及时改变治疗策略，尽量避免胆道的损伤。【关键词】胆道结石病、腔镜技术、开腹手术【中图分类号】R657【文献标识码】A胆管结石病是我国比较常见的胆道疾患，由于其发病机制不完全清楚，导致预防和药物治疗效果不明显，大多需要手术治疗，而术中情况往往较复杂，常伴有胆道狭窄，造成术后复发率和再手术率较高，因而成为胆道外科很棘手的问题。近年来，随着科学工程技术的进步，外科技术的改进，各种腔镜设备及配件被不断的研发和应用，促使临床疾病治疗模式不断的发生变化，逐渐由手术有创治疗转向腔镜微创治疗，治愈疾病的同时尽可能的减少机体创伤和

3、保留器官功能。但任何事物都有其两面性，优缺点并存，需扬长避短，取其利而避其害。任一手术治疗方式都有其特有的优越性亦有其不能取代英它手术方式的地方，只有在对患者进行准确的术前评估后选择最适合的手术方式，多种方式冇机结合，才能取得最好的治疗效果。现就如今的胆道结石病治疗方面的情况进行一点总结和归纳。1胆道结石的术前评估由于很多胆道结石的治疗较为困难，而口其预后主要决定于首次治疗疗效，因此対于胆道结石的术前评估是十分重要的。特别是对一些病情较为复杂的病人，更应对病人的病情进行全面的了解，包括：是否存在多个部位的结石，如胆囊结石合并胆总管结石、肝左叶结石合并右后叶结

4、石等;是否合并胆管狭窄与扩张且部位如何；是否合并肝段（叶）纤维化：是否合并癌变；是否存在肝功能严重损害等。这些都将影响治疗方式的选择。1.1影像学检查是据顶治疗方式的重要方面，腹部B超以其便捷无创成为胆石病的首选检查。B超对胆囊结石的敏感性和特异性均可达到97%以上，准确率可达到98%,是目前诊断胆囊结石最主耍的影像依据。B超对肝内胆管结石的诊断准确率也可达90%以上。山于受到十二指肠的影响,对胆总管下段得显示不甚满意，有时无法明确是否合并胆总管结石。B超的缺点是不能为临床医生提供直观全面的影像学资料，因此英作用仅局限于单纯胆囊结石的诊断。1.2明年前只有少

5、数胆道结石伴黄疸病人尤其低位胆道梗阻者需与恶性肿瘤或者胆管末端炎性狭窄等相鉴别。现有影像检查对壶腹周围肿瘤的确诊率都很低，若借助十二指肠镜行内内镜下逆行胰胆管照影（ERCP）检查则确诊率就会大大提高。ERCP可直视下发现十二指肠乳头肿瘤并可取活检病理、胰头癌所致“双管征”、低位胆管肿瘤所致胆管截断征、“鼠尾”征及充盈缺损征及肝内胆管“树藤”样扩张影像。以上影像特征有助于壶腹周围肿瘤的诊断。若病人不能耐受手术则可行ERCP/胆道金属支架置入术以达到内引流减黄姑息治疗的作用。若胆管末端炎性狭窄段短，位于肠壁内者行EST或气囊扩张以解除狭窄梗阻，避免了开腹手术治疗

6、。可见，十二指肠镜ERCP检查具有诊断和治疗的双重作用[1]o1.3磁共振胰胆管成像(MRCP)是另一无创检查，H前已逐渐成为肝内、肝外胆管结石的重要诊断手段，并冇取代内镜下逆行胰胆管照影(ERCP)的趋势。有报道称MRCP对诊断胆总管内泥沙样结石和直径〈5価的结石显示较差。1.4若病人曾行手术治疗并留置T管，则T管造影依然是目前最为简便、直观，且最具有价值的影像资料之一。对于一些复朵的胆道结石病的诊断也不可完全依赖于影像学资料，还耍详尽收集病史，综合分析各项检查结果，才能得出较为准确的诊断。2肝外胆道结石肝外胆管结石为外科常见病，传统手术方法为开腹胆总管切

7、开取石、T管引流术、但开腹手术创伤大，住院时间长。由于胆管结构细长分支多、胆管内结石的可视性差，开腹手术屮凭手的大体感觉取石能解决问题，却不能周到直视和确切，取石也容易出现遗漏和因盲日操作造成胆管损伤。随着微创外科技术的的发展，胆道微创技术有了更大的施效空间，可视性器械如腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜等精密器械观察和操作更准确、彻底,在细小管道内能够清晰定位、准确取石，对组织损伤小，达到微创效果。总结现有治疗方法包括以下几种。2.1腹腔镜胆囊切除术(LC)结合内镜括约肌切开术(EST)：对有胆道手术史而冇胆总管残留结石的患者，行EST可避免再次手术，可作为治疗残

8、余结石的首选方法，并可反复多次取石。乳头切开后，有利