复杂胆道结石的外科治疗进展

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1、复杂胆道结石的外科治疗进展中华普通外科杂志 2014-10-16 发表评论 分享目前，对于复杂胆道结石并无十分明确的定义。一般认为胆道多部位结石、肝内胆管结石合并胆管狭窄或结石嵌顿、残余结石或者复发结石、结石合并肝硬化或者胆管细胞癌、胆总管反复复发结石等情况属于复杂胆道结石的范畴。其中，肝内胆管结石常常导致反复发作的化脓性胆管炎，胆汁性肝硬化和胆管细胞癌，严重影响患者的生活质量。虽然有各种手术和非手术方法治疗肝内胆管结石，但是肝内胆管结石复发率高达4.2%-40.0%，再次手术率高达37.1%-74.4%，因此肝内胆管结石仍然是目前胆道外科最难

2、治、疗效最差的良性疾病。该病是我国及东南亚地区常见的胆道疾病。由于肝内胆管结石的主要问题是病因不清，因此，手术取石后复发问题未能解决。1957年，黄志强院士提出肝脏部分切除治疗肝内胆管结石。由于肝内胆管结石多呈区域性分布、常常合并胆管狭窄及肝脏萎缩增生综合征，部分可以合并胆管癌变。因此，切除病变肝段可以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的有效手段。特别是腹腔镜技术的应用，使得肝切除治疗肝内胆管结石的优越性有了明显提高。2013年，我国腹腔镜治疗肝胆管结石病专家共识指出，Ⅰ型和部分Ⅱa型肝胆管结石病适合行腹腔镜肝切除

3、。与开腹肝切除治疗肝内胆管结石相比，腹腔镜下肝切除不但能够取得相同的结石清除率，而且能够缩短住院时间，减少术后并发症，微创手术优势明显。早期，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石大多是腹腔镜下左肝外叶切除。随着技术的提高，腹腔镜下大范围肝切除术(majorhepatectomy)逐渐增多，例如右半肝切除、右后叶切除或者左半肝切除术)，并且取得了良好的治疗效果。同样，对于有既往手术史的患者，也可以再次采用腹腔镜的方法完成肝脏部分切除。随着影像学技术的进步，特别是核磁胆管成像或者CT胆管成像技术的普及，术前对于肝内胆管结石的分布情况已经可以非常清楚，再结

4、合术中胆道镜，术中造影等技术，肝叶切除治疗肝内胆管结石疗效进一步提高。但是，对于广泛的双侧肝内胆管结石，规则性肝切除这一治疗手段受到很大限制。除此之外，无论何种诊断手段均不可能完全明确肝内胆管结石的分布局限于某一叶或者某一段。另外，即使手术时确实完全切除了存在的肝内胆管结石，由于肝内胆管结石原因并不十分明确，故复发问题同样不能避免。因此，肝叶或者肝段切除的方法并不能解决所有问题。近来对于肝内胆管结石治疗颇有争议的方法恐怕是内镜技术的使用。由于内镜取石通常不需要麻醉，门诊即可以完成，并且还有手术作为后备手段，因此，在我国很多医院存在着内镜治疗肝内

5、胆管结石越来越普遍的现象。对于内镜取石的效果，各家医院报道不一，难以得到令所有人信服的结论。2011年，日本对其国内肝内胆管结石的调查显示，肝内胆管结石的治疗中非手术治疗的比例已经超过手术治疗，达到66.7%。并且，非手术治疗方法中，ERCP联合取石的比例大大超过经皮经肝胆管切开胆道镜取石(percutaneoustranshepaticcholangioscopiclithotomyorlithotripsy,PTCSL)(22.7%比11.7%)。然而，经十二指肠镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiop

6、ancreatography,ERCP)联合取石的结石残留率和结石复发率明显超过手术治疗和PTCSL，分别达到51.5%和25.0%。除结石残留率问题以外，在内镜治疗肝内胆管结石中最为大家所关注的就是Oddi括约肌功能保存与否的问题。有不少资料显示如果肝内胆管结石有残留，狭窄未能得到治疗时，废除Oddi括约肌后可能会造成更严重的胆管炎发作，这也是近来越来越少有人采用胆肠吻合方法治疗肝内胆管结石的原因。2009年，我科报道17例肝内胆管结石于外院行内镜乳头括约肌切开取石术(endoscopicsphincterotomy，EST)后的长期随访结果

7、，发现EST治疗后反复发作性胆管炎和重症胆管炎的发生率与术前没有差别。由此可见，Oddi括约肌切开治疗肝内胆管结石不但没有解决问题，反而增加反流性胆管炎的机会。无论如何，内镜取石在肝内胆管结石治疗中是一个无法回避的现象，需要权威部门组织各个专业各个单位在多中心大样本量研究的基础上制定一个大家均可接受的指南。为了既能保留括约肌功能又尽可能减少肝内胆管结石残留或者复发而需要再次甚至多次手术这一问题，从1993年开始，我科采用保留Oddi括约肌的皮下通道型肝胆管狭窄成形术。目前已经超过200例，术后因结石复发或者胆管炎发作，皮下通道利用率为24%，使

8、众多患者免于多次开腹手术之苦。该术式早期是采用游离空肠袢与成形的肝门胆管端侧吻合后皮下埋置，随着腹腔镜技不断提高，现在多数情况下可以在腹腔镜下利用患者