非手术治疗闭合性脾损伤42例

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1、非手术治疗闭合性脾损伤42例【关键词】脾传统观念认为脾损伤处理原则为一旦确诊，即应手术治疗。随着影像设备的更新，监护手段的完善，对脾外伤修复机制及解剖基础深入的认识，使非手术治疗脾外伤成为可能。现将我院1990-2004年6月采用非手术治疗闭合性脾外伤42例，占我院同期脾破裂的12.4%(42/340),占保脾治疗的42.0%(42/100),现总结报告如下。1临床资料1.1一般资料本组42例中，男32例，女10例；年龄12~68岁，平均32.5岁；其中坠落伤10例，车祸伤16例，钝性打击及其他碰撞伤16例。单纯脾破裂24例，合并

2、肝破裂1例，四肢骨折4例，肋骨骨折13例。所有患者均有腹部或左侧胸部外伤史，上腹疼痛及脾区叩痛，伤后就诊时间最长6天，最短30min,入院后行腹穿阳性者30例。所有病例经CT或B超检查证实。CT检查证实腹腔积液，不超过4个腹腔内间隙，即估计失血量不超过500ml(Federle提出可根据腹部CT扫描的发现估计外伤时腹腔内的出血量，根据出血所在部位在CT图像上可分为7个腹腔内间隙：右膈下、右肝下、左膈下、左结肠旁、右结肠旁、膀胱周围、肠系膜内。当出血发生在1〜2个间隙内，估计约为250ml的为小量出血；出血量发生在2~4个间隙时为中

3、等量出血，估计出血量约为250-500ml)[1L1.2脾损伤分级按照2000年9月天津第6届全国脾脏外科学术研讨会制定的脾损伤程度分级标准。I级：被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度＜5.0cm,深度＜1.0cm;II级：脾裂伤总长度〉5・0cnb深度＞1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受损;III级：脾破裂伤及脾门或部分离断，或脾叶血管受损；IV级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。本组病例中I级28例，II级14例。1.3治疗方法(1)密切观察病情变化：①测血压、脉搏：入院12h内每15min测量1次，如

4、无异常12h后改为30min1次；24h后改为lhl次；48h后改为6hl次；72h后改为8hl次。②测血红蛋白、红细胞压积等：伤后24h内每6h复查1次，如无异常24h后每天1次，72h后每2〜3天1次。(2)伤后72h内严格禁食、持续有效胃肠减压，如无异常72h后进食全流质，4~5天后进食半流质。(3)适量应用止血药。(4)应用广谱高效抗生素预防感染，加强营养支持治疗，输血。(5)12h内复查床旁B超1次，24h后每天1次,72h后复查CT。(6)1-2周内绝对卧床休息，3个月内避免剧烈活动及过重体力劳动。1.4治疗结果本组4

5、2例均痊愈出院。其中中转手术3例，手术证实均为II级损伤，1例脾段血管受损，持续性出血；2例脾迟发性破裂；3例均为中老年患者。非手术治疗成功39例，平均住院14天（7〜21天），出院仅10例得到随访，随访1〜3年无并发症出现。2讨论随着对脾脏的深入研究，尤其是近20年的研究认为，脾脏具有免疫功能、抗肿瘤作用[2],还具有一定的造血、储血、滤血和毁血功能，且对性激素、肾上腺素、甲状腺素均有不同程度的调节。脾切除术后，上述功能必将丧失，从而使脾损伤一旦明确诊断，即应手术治疗的观点得到了挑战。随着对脾脏解剖的深入了解，辅助检查及医院监护

6、条件的改善，临床对脾损伤的处理发生了巨大变化。各种保脾手术应运而生，非手术疗法重新得到了关注。但处理脾损伤仍应本着抢救生命第一，及时准确的诊断，严格掌握适应证，避免因一味追求非手术治疗而延误手术时机，使患者生命安全受到威胁。现代脾脏解剖学将脾从脏面到膈面划分为三个区[3]：脾门区、中间区、周围区。脾门区为脾叶、段血管和多数亚段血管经过之处。中间区为脾的小梁血管、中央动脉和小静脉分布处。周围区为笔毛动脉（髓动脉、鞘动脉和动脉毛细血管）、髓静脉、血窦等分布处。如无动脉粥样硬化，因小血管具有较强的收缩性等特性,脾脏浅表的裂伤出血多可自止

7、，这为非手术治疗提供了解剖学基础。据有关文献［4］及临床实践，笔者认为脾损伤非手术治疗法的应用取决于脾脏损伤程度、出血量的多少、自身凝血功能的强弱。其适应证为：（1）暴力较轻的单纯脾实质损伤。（2）入院时血流动力学稳定或经中等量输液和（或）少量输血（＜800ml）后能维持患者血流动力学稳定（收缩压＞90mmHg）;Hb＞100g/L;红细胞压积＞30%。表明该患者出血量在500ml左右［5］。（3）无或轻度腹膜刺激征。（4）腹内无空腔脏器损伤或损伤的实质脏器无需手术治疗；（5）B超或CT提示血肿局限包裹于脾内，包膜下血肿面积＜脾面

8、积50%，复查影像学资料血肿无扩大。（6）B超或CT证实脾外伤后1〜III级，腹腔内游离液体较少，经复查影像学腹内液体无增多。（7）合并重要脏器功能衰竭不能承受手术者。（8）神志清醒，有条件者可由同一外科医师多次检查及观察病情。在非手术治疗中严密观