重症手足口病的早期识别与医疗救治

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1、重症手足口病的早期识别与医疗救治**疾控提供基本概念急性传染病肠道病毒引起多发于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹个别重症病例病情凶险、死亡率高患者和隐性感染者为传染源传播途经为消化道、呼吸道和分泌物密切接触等手足口病的诊断临床表现病原学难点重症的早期发现特别是无皮疹重症患儿的诊断肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）重症病例病情凶险，病死率高多由肠道病毒71型（EV71）感染引起2010年卫生部印发了《手足口病诊疗指南》2011年卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》供医疗机构和

2、医务人员参考使用依托定点救治医院途中转运现场急救急诊室ICU院前急救院内急救危重手足口病：急诊救治医疗体系EmergencyMedicalSystem绿色通道临床分期根据发病机制和临床表现将EV71感染分为5期第1期（手足口出疹期）第2期（神经系统受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢复期）第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹）可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎个别病例可无皮疹此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈第2期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出现中枢神经

3、系统损害多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常此期病例属于手足口病重症病例危重型及时发

4、现上述表现并正确治疗是降低病死率的关键第4期（心肺功能衰竭期）病情继续发展会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常对血管活性药物的依赖逐渐减少神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复少数可遗留神经系统后遗症状重症病例早期识别EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准

5、确地甄别确认第2期、第3期下列指标提示可能发展为重症病例危重型1.持续高热体温(腋温)大于39℃，常规退热效果不佳2.神经系统表现出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进3.呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄)，需警惕神经源性肺水肿下列指标提示可能发展为重症病例危重型4.循环功能障碍出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）5.外周血WBC计数升高外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素6.血糖升高出现应激性高血糖，血糖大于8

6、.3mmol/L下列指标提示可能发展为重症病例危重型可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录治疗要点EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上从第3期发展到第4期有时仅为数小时因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施第1期治疗要点无须住院治疗，以对症治疗为主门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊第2期治疗要点使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压适当控制液体入量对持续高热、有脊髓受累表现或病

7、情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例第3期治疗要点应收入ICU治疗在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等同时给予氧疗和呼吸支持酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素不建议预防性应用抗菌药物第4期治疗要点在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或