消化系统疾病的药物治疗学

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1、2017年执业药师继续教育第一部分消化系统疾病的药物治疗山东大学齐鲁医学部药学院张庆柱消化系统疾病种类繁多，包括消化不良、营养不良、呕吐、腹泻、便秘、痔疮、胃食管反流病、消化性溃疡、炎症性肠病、肠道寄生虫病、肝脏疾病、胆道疾病、以及胰腺疾病等,病因多样，症状各异。木章介绍两种临床常见的重要疾病一消化性溃疡和炎症性肠病的药物治疗。【消化性溃疡】消化性溃疡(pepticulcer)或称消化性溃疡病(pepticulcerdisease),是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道

2、黏膜，其中以胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcecDU)最为常见。本病以20〜50岁居多，DU多见于青壮年，GU多见于中老年。一、病因与发病机制消化性溃疡病的发生是由于对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御/修复因素间失去平衡的结果，这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御/修复因素减弱，或两者兼而有之。GU主要是防御/修复因素减弱，DU则主要是侵袭因素增强。其中幽门螺杆菌(H.pylori)感染、非綃体类抗炎药(non・steroidanti-inflammatorydr

3、ug,NSAID)应用和胃酸分泌异常是消化性溃疡病的最常见病因。(一)幽门螺杆菌感染H.pylori感染为消化性溃疡病最重耍发病原因之一，其致病能力取决于引起组织损伤的毒力因子、宿主遗传易感性和环境因素。(二)胃酸和胃蛋白酶“无酸，无溃疡"的观点得到普遍的公认。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在pylori时代"仍未改变。(三)非縉体类抗炎药NSAID是消化性溃疡病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。NSAID损伤胃十二指肠粘膜的机制包括直接局部作用和系统作用两方面，其中系统作用是其主要的

4、致溃疡机制。(四)其他危险因素1.吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，摄入后易产生消化不良症状，但尚无充分证据表明长期饮用会增加溃疡发生的危险性。2.应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调控。急性应激可引起应激性溃疡C是共识。3.病毒感染。很少部分溃疡患者的胃窦溃疡或幽门前区溃疡边缘对检岀I型单纯疱疹病毒（HSV・1）,提示HSV・1局部感染可能与“消化性溃疡”的形成有关。二、临床表现与诊断（一）症状和体征1

5、.疼痛屮上腹疼痛、反酸是消化性溃疡病的典型症状，腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的临床依据。GU的疼痛多在餐后1小时内出现，经1〜2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。DU的疼痛多发生在空腹时，常在两餐之间或餐前，进食或服用抗酸剂后可缓解。DU也可发生夜间疼痛，多出现在午夜或凌晨一时左右。溃疡一年四季均可复发，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。2.其他症状消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、暧气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，但这些症状均缺乏特异性。由于NSAID有较强的镇痛作用，N

6、SAID溃疡临床上无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状，也有表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异性症状。3.体征消化性溃疡缺乏特异体征。在溃疡活动期，多数患者有屮上腹部局限性轻压痛,压痛部位多与溃疡的位置相符，DU压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。部分GU患者体质较瘦弱。（二）辅助检查1.实验室检查（1）幽门螺杆菌检测：可进行快速尿素酶试验或门C■或■尿素呼气试验，以明确是否存在幽门螺杆菌感染。图1・幽门螺杆菌感染（2）胃液分析和血清胃泌素测定：对消化性溃疡诊断和鉴别诊断价值不大，主要用于胃泌素瘤的辅助

7、诊断。1.影像学检查（1）内镜检查：是诊断消化性溃疡病的主要方法，对鉴别良、恶性溃疡亦具有重要价值。内镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检。检查过程屮应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期以及溃疡周围黏膜的情况。图2・胃与十二指肠球部溃疡胃镜图片（2）X线锁餐检查：有直接和间接两种征象。龛彫是溃疡的直接征象，是诊断木病较可靠的证据；局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等为间接征彖，特异性有限，只提示但不能确诊有溃疡。（三）并发症1.上消化道出血是最常见并发症，发生率约占本病患者的20%〜25%。D

8、U并发出血的发生率比GU高，十二指肠球部后壁溃疡和球后溃疡更易发生出血。2.穿孔溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。急性穿孔时，市于十二指肠或胃内容物流入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎。亚急性或慢性穿孔只引起局限性腹膜炎