2型糖尿病并发冠心病发病机制及治疗

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1、2型糖尿病并发冠心病发病机制及治疗根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，糖尿病患者以每年新发700万的速度迅猛增长，估计到2030年全球将有5亿人患糖尿病。最新流行病学统计中国现有9240万成年人患有糖尿病，约1.5亿成年人处于糖尿病前期。大量流行病学资料表明，糖尿病患者伴发冠心病者均较同年龄、同性别的非糖尿病对照组高，在女性患者中高约4.5倍，在男性患者中高约2倍。在2型糖尿病初诊时，约50%患者已经伴发冠心病，即糖尿病前期葡萄糖调节受损（IGT）时冠状动脉粥样硬化就已经发生发展。而糖尿病患者心肌梗死的发生率比非糖尿病患者高3〜5倍，有70%以上的糖尿病病人死于心血管并发症或

2、伴随症[1],心肌梗死是2型糖尿病（T2DM）患者的首要致死病因。美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南l（NcEP-ATPlll）中将糖尿病列为冠心病的等危症。T2DM伴发冠心病的患者症状不典型的多见。无症状性心肌缺血发生率为22%；无痛性心肌梗死发生率约为40%〜50%。随着现代化医疗技术的发展及大量流行病学资料显示冠心病患者中有2/3为糖尿病确诊病例和糖尿病前期（IGR）病例。而糖尿病伴发冠心病的冠脉病变特点，呈远端部位及弥漫性、多支性病变、钙化性病变、以左冠状动脉主干部为中心的病变等相互并存。对这些病变行血管再建术后再狭窄的发病较高。我国很多学者都通过冠脉造影术得到了类

3、似结论。临床症状的隐匿性、该疾病的复杂及危重性和疗效的差强人意使得大量学者投身于对该疾病的发病机制和治疗方法的研究中去。目的只有一个：更好的为临床服务、为患者服务。糖尿病伴发冠心病的发病机制尚不明确。除传统危险因素包括高龄、女性、遗传、高血糖、血脂紊乱、高血压、吸烟和肥胖等还有胰岛素抵抗(IR)、内皮细胞功能受损、纤溶系统异常、氧化应激反应增强、慢性炎性反应因子和细胞因子增高、清蛋白尿等非传统危险因素。⑴高血糖：①糖化血红蛋白(HbAlc):高血糖时，糖化血红蛋白(HbAlc)形成增多，使得血红蛋白携氧能力下降，同时葡萄糖酵解中，2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)下降，

4、使得氧分离更难，以至组织缺氧。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明HbAlc的平均值是一个预测缺血性心肌病的指标。HbAlc每增加1%,冠心病的危险性可增加10%o②餐后血糖：檀香山心脏研究发现，随着餐后血糖的增高，总的冠心病发生率和致死性冠心病发生率也逐渐增高。其他多项研究都得出相同或相似结论[5,6]o餐后高血糖参与心血管疾病的发生机制是多方面的：a.糖毒性：蛋白糖化终产物(AGEs)作用于红细胞膜后使其变形能力下降，作用于低密度脂蛋白(LDL)使得吞噬细胞对其摄取增加形成泡沫细胞，同时刺激血小板聚集；b.增强氧化应激反应；c.短暂的高凝状态：D-二聚体和凝血酶片段释

5、放增加，反复刺激使凝血过程激活；d.血管内皮功能损害：激活内皮细胞中的蛋白激酶C(PKC),从而刺激黏附因子的表达，促使白细胞黏附及摄取进入血管内皮细胞，减少舒血管物质释放同时增加缩血管物质表达来破坏血管内皮功能。⑵高胰岛素血症和胰岛素抵抗(IR)：胰岛素抵抗造成高胰岛素血症，导致机体抗氧化能力减弱，直接损害血管内皮细胞，造成动脉壁损伤。同时，高胰岛素血症促进动脉壁脂质的合成与摄取，阻止胆固醇的清除，促进动脉壁平滑肌细胞的增殖，形成高脂血症、高脂蛋白血症，诱发和加剧动脉硬化形成。IR及其伴随的高胰岛素血症是冠心病独立危险因子。⑶脂代谢紊乱：IR是导致脂代谢紊乱的中心环节。许

6、多大规模的流行病学调查显示糖尿病患者脂代谢紊乱特点为高甘油三酯(TG)血症、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低水平、餐后脂血症及小而致密的LDL-C颗粒增多。美国国家胆固醇教育计划成人治疗方案第三次指南(NECPATPIII)指出升高的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平是冠心病的主要危险因子。LDL中致动脉硬化作用最强的是小而密的LDL(sLDL)osLDL的特点有：①较大而轻的LDL易被氧化修饰，更容易被巨噬细胞氧化、吞噬，促进细胞因子的级联反应，进一步引起血管内皮和平滑肌的损伤。②与糖蛋白亲和力增加，更易于糖蛋白结合并进一步沉积在内膜中。③sLDL与LDL受体亲和力下

7、降，使血浆LDL清除延迟，浓度增加。但由于临床上直接测量LDL颗粒的直径的技术复杂而且费用比较昂贵，不利于普及，Frohlich和Dobiasova等研究发现血浆动脉硬化指数(AIP)即甘油三酯(TG)/高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的对数值［lg(TG/HDL-C)J与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)颗粒直径有很好的相关性，并首次建议把AIP作为LDL-C直径测量的间接指标［7］。⑷肥胖：脂肪组织已被证明可以合成、分泌大量生物活性物质，如脂联素、抵抗素、瘦素、纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)、肿瘤坏死因子(T