[临床医学论文]神经原性膀胱的治疗进展2

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1、神经原性膀胱的治疗进展［关键词］神经丿京性膀胱治疗进展健康网讯：黄昭明郑少斌（510515广州，第一军医大学南方医院泌尿外科）神经原性膀胱的发病原因很多，常见于脊髓外伤、先天性发育不良及中枢神经系统病变。以往治疗目的主耍是引流尿液。近年来随着医学科技的发展，提高牛活质量己经成为治疗的追求目标。避免上尿路损害、降低膀胱充盈压及控制排尿是目前治疗神经原性膀胱的研究方向。现对神经原性膀胱中逼尿肌反射亢进类型的治疗进展综述如下。以往治疗神经原性膀胱通常采用间歇性清洁导尿术（cic）,n前这种方法多川于早期排丿求障碍的治疗，对于提高病人的预后非常关键。一项对脊髓损伤病人治疗的回顾性调查发现，人约有8%

2、的病人在4年内出现输尿管返流而需作进一步治疗［1］。单-纯导尿术己经被其它治疗方法取代或结合其它治疗措施以期提高疗效。一、药物治疗1.奥昔布宁（oxybutynin）：动物实验证实该药有抗胆碱能、解痉及局麻作用，1972年首次应用于神经原性膀胱的治疗，至今已20余年，但其松弛膀胱平滑肌的作用机制仍不明了。oxybutynin的给药方式争议较多，Mulcahy等［2］较早将oxybutynin与CIC用于治疗脊柱裂病人,方法是服oxybutynintid,CIC每日4~5次，以导尿间隔无漏尿作为有效标准，有效率达84%。但口干、嗜睡、头痛、恶心、颜面潮红等副作用使许多患者小途退出了治疗。Gre

3、enfield等［3］对不能耐受口服的10例病人尝试使用膀胱内灌注oxybutynin,方法是5mg溶于无菌生理盐水早晚各一次，于导尿后注入，保留至下次导尿前。1〜3个月后5例完全消除了漏尿，3例在口天消除漏尿。尿动力学检查显示膀胱容量增加10〜140ml,故大膀胱压下降15〜75cmH2Oo此后，这种方法被广为采川，结果疗效一致。与口服相比，疗效好，副作川少，仅有极少数因副作川而屮断治疗。不论采用何种方法，该药的疗效已经得到充分肯定。关于oxybmynin的药理作用有大量的研究报告。口服法与膀胱内灌注法副作用差异的原因已经明确。一项対口服及膀胱内灌注的药代动力学研究发现,膀胱内灌注后血清药

4、物浓度竟比口服后要高，而H.在灌注后5分钟,血清药物浓度就有显著的升高［4］。以往认为膀胱内灌注副作川小，是因为药物不进入血液,仅是局部作用的观点被否定了。有人考虑药物经粘膜吸收，怀疑粘膜损伤如尿路感染会影响吸收，另外因此药物为盐酸盐，尿液pH值变化也可能影响其吸收。然而经对照研究发现其吸收不受上述因素的影响。膀胱内灌注法血药浓度高于口服法，副作用却较少，说明血浓度与副作用的发生无关。因此推断：oxybutynin口服后，部分在肝内代谢，生成N-desethyloxybutynin,此代谢物是产生副作用的主要成分。有2例曾行膀胱扩大术的病人在膀胱内灌注后出现与口服相似的反应，支持这一推断。2

5、.辣椒素（capsaicin）：人类利用辣椒素的时间很长，大多用于止痛治疗。曾有应用辣椒素治疗疼痛引起排尿障碍（浓度为0.1-10.0UmolL）的报告。膀胱电生理研究发现［5］：膀胱充盈吋由壁内压力感受器发出冲动，经慢传导A§纤维传入，伤害觉由慢传导C纤维传入，A§纤维敏感的压力为5〜15cmH2Oo一般而言，C纤维对膀胱充盈无反应，但它能被膀胱内膜的有害刺激如冷刺激激动，其传入冲动将易化排尿反射。实验发现辣椒素可以阻断这种冷刺激引起的膀胱过度作用，但不能阻断止常的排尿反射，表明C纤维对于正常的排尿反射并非必需。在脊髓损伤后逼尿肌反射亢进的动物模型中，研究证明排尿反射町以山C纤维传入介导，

6、推测存在一种脑下行性通路屮断后脊髄间连接的重新组合。Fowler等［6］采川膀胱内灌注辣椒素治疗14例神经原性膀胱，发现药物浓度0.1〜10.0PmolL治疗无效。尔后将辣椒素溶于30%乙醇溶液制成1〜2mmolL药液,每个病人灌注100ml,保留30分钟。病人仅有耻骨上局部疼痛，无其他全身性反应。血生化检测乙醇浓度不超过3mmolL,说明有少量乙醇自膀胱壁吸收。有5例病人症状明显改善。尿动力学检查：平均膀胱容量从127ml升至404ml,最大膀胱压山58cmH2O降至31cmH2O。疗效持续数周至数月。Cez等［7］亦用同样方法治疗一•组患者，疗效维持6〜12个月，需重复治疗。究其原因，他

7、认为辣椒素是一种脂溶性分子，结合在神经细胞膜上可引起离子通道的改变，引起Ca2+及Na+涌入细胞内。神经细胞修复离子通道的吋间即是辣椒素改善病人症状持续的吋间。Wiart等［8］将辣椒素与30%乙醇溶液作对照观察，发现两组病人都出现了相似的副作用，如膀胱烧灼感、颜而潮红、•血尿。30天后比鮫尿动力学检杳数据，两组间差异有显著性。30%乙醇对治疗无干扰作用oDasgupta等［9］对20例病人膀胱内灌注辣椒素（