病例讨论－2010

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1、病例讨论:腹泻、浮肿、贫血第三军医大学新桥医院消化科凌贤龙副教授Tel:023-68774204Email:lingxlong@sohu.com王××，女性，33岁。因“腹泻6年，全身浮肿1年”于2005年5月入院。患者于1999年5月开始出现腹泻，大便4～6次/日，黄色稀糊便，病程初期有过间断三次糊状便混有鲜血，便前小腹轻度疼痛，不伴发热，自服消炎止泻药物，腹泻一度减轻，后又反复。2002年4月外院查大便OB（+），HB7g/dl，结肠镜示“回盲瓣溃疡”。给予消炎治疗无效（具体不详）。2004年出现浮肿，下肢明显，伴乏力、头晕、出汗多

2、。2004年9月复查肠镜示“回盲瓣充血水肿，可见白色瘢痕”。2005年2月浮肿加重，向上蔓延，伴发热T37.4℃～38.5℃，食欲减退，消瘦。查血HB65g/L,ALB18g/L，肝酶、胆红素正常。既往：3岁患“肺结核”，服药治疗半年。自幼发现有贫血，HB7～8g/dl，曾行骨穿检查提示“营养性贫血”，予铁剂维生素B12治疗HB可升至10g/dl。1999年剖宫产一女婴，出血不多。2000年2月后闭经。2002年后因贫血曾多次输血。体检：T38.1℃，HR106次/分，BP100/60mmHg，RR22次/分，营养差，消瘦，W38Kg，

3、H158cm，贫血貌，心肺正常，腹部饱满，腹壁韧，肝脾未及，右下腹有局限压痛，可疑包块，边界不清，质地韧，腹部移动性浊音(＋)，肛诊无异常发现；双下肢可凹性浮肿。入院后检查:血常规:HB4.9g/dlWBC4.09×109/L，N67.9%，PLT395×109/L；粪常规正常，潜血阳性；尿常规无异常；ALB1.0g/dlTP2.3g/dlK3.64mmol/L，Ca5.7mg/dl肝酶、肾功正常;胸片：双肺纹理厚;BUS:肝回声欠均，腹水；胃镜：浅表胃炎伴胆汁反流。病例特点患者年轻女性，病史6年，以腹泻起病，症状持续而且逐渐加重，伴有

4、贫血，近一年出现浮肿、轻度至中度发热。检查发现大便潜血阳性，血色素低，血白蛋白低，结肠镜发现回盲瓣溃疡。进一步检查ESR9-14mm/h（0－20），CRP1.73-3.38mg/dl（0－8），TB-Ab（－），IgG5.41g/L，IgM0.554g/L，IgA0.803g/L；蛋白电泳A44.1%α113.2%α214.7%β15.3%β25.2%γ17.5%；ANCAASCAANA（－）。腹水检查提示：细胞总数2130/μlWBC56/μl,单核30多核26黎氏（＋）比重1.012TP0.9g/LLDH39μ/LADA3.7u/

5、L，CA系列正常，抗酸杆菌（－）；血CA系列、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、铁饱和度、叶酸、维生素B12在正常范围。腹部CT示:肝脾大；钡灌肠：未见明显异常；消化道造影示:1.5小时达回盲部，末段回肠黏膜略粗，欠规整，回盲瓣区未见明确充盈缺损。结肠镜进镜达盲肠，回盲瓣轻度变形狭窄，未能进入回肠，回盲瓣开口处黏膜充血、瘢痕样改变，取活检4块，质韧；余未见异常（图1）。病理：炎症，未见上皮样结节，抗酸杆菌(－)。诊断上考虑肠道病变，病变部位以回盲瓣为主，病变性质考虑良性的炎性病变可能，其中感染性疾病--肠结核首先考虑，依据如下：（1）临床表现

6、为缓慢进展的慢性过程。（2）既往有可疑的肺结核病史，治疗半年。（3）主要临床症状为轻到中度的腹泻，大便4～6次/日，黄色稀糊便，病初曾有过数次少量便中带血；病情加重出现浮肿、多汗、低到中度发热。（4）体格检查：消瘦，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，腹部饱满，质地韧，腹部移动性浊音（＋），双下肢浮肿。（5）两次结肠镜显示回盲部病变。（6）大便潜血阳性，血色素低，血白蛋白低。为了明确诊断，应进行小肠尤其是末段回肠检查。间接的消化道造影检查仅有一些迹象，直接的结肠镜检查又未能达到末段回肠，接下来可以选择有胶囊内镜和小肠镜检查。胶囊内镜检查比较安全

7、，在肠道运动功能正常的前提下可以在很大程度上反应小肠病变，但是如果病变造成肠道狭窄和梗阻，用于检查的胶囊有可能被梗阻于肠道中，需要手术取出；小肠镜检查有可能观察到末段回肠病变，如果发现病变，可以同时取到黏膜活检，但是因回盲瓣病变，也存在插管进镜不成功的可能。这两项检查价格比较昂贵。患者来自农村，家庭经济状况不好，对于这样的检查接受有困难，鉴于这种情况，经过专家反复会诊讨论，并与患者及其家属充分沟通交流情况，选择试验性抗结核治疗。从2005年6月开始给予加强营养支持，间断补充蛋白和维生素，鼓励患者改善饮食、注意休息；同时加用抗结核治疗：异

8、烟肼0.31/日，乙胺丁醇0.253/日，吡嗪酰胺0.253/日（2005年6月～2006年3月），链霉素0.51/日（2005年8～2006年2月）。治疗过程中定期门诊随诊，患者腹泻有所减轻大便1～3次/