住宅小区共用部位、共用设施设备运行状况记录表

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1、附件:住宅小区共用部位、共用设施设备运行状况记录表项目名称　项目地址　竣工时间　物业服务企业名称业主委员会□成立□未成立建筑面积（平方米）房屋套数（套）水泵台（品牌：）电梯部（品牌：）房屋总幢数（幢）多层（幢）中高层（幢）高层（幢）共用部位（包括排水管道）共用部位工艺材质运行状况完好基本完好损坏损坏程度楼号损坏程度楼号损坏程度楼号损坏数量承重构件□砌体□混凝土□基础有足够承载能力；承重墙体、柱、梁、楼板平直牢固，无倾斜变形、裂缝、松动　基础有承载能力；承重墙体、柱、梁、楼板有少量损坏，基本牢固　基础局部承载能力不足；承重

2、墙体、柱、梁、楼板有较多损坏，强度已有所减弱　（立方米）屋面□卷材屋面□刚性屋面□瓦屋面□不渗漏，基层平整完好，排水畅通　局部渗漏，排水基本畅通　局部漏雨，屋面高低不平，排水设施锈蚀、断裂　（平方米）外檐清水砖□涂料□幕墙□□完整牢固，无破损　稍有空鼓、风化、剥落，勒脚有侵蚀　局部空鼓、剥落、裂缝，墙面渗水　（平方米）楼地面面层□水泥砂浆□细石砼□石材□整体面层平整完好，无空鼓、裂缝、起砂　整体面层稍有裂缝、空鼓、起砂　整体面层部分裂缝、空鼓、剥落，严重起砂　（平方米）楼栋门窗□木门窗□金属门窗□塑钢门窗□完成无损，开关

3、灵活　少量变形、开关不灵　门窗部分翘裂，腐朽变形，开关不灵　（个）楼梯扶手□金属□木质□完整无损　稍有松动　部分脱落损坏　（米）排水管道□PVC/UPVC□铸铁□通畅无损　基本通畅，稍有损坏　不够畅通，锈蚀，个别滴、漏、冒　（米）共用设施共用设施工艺材质运行状况（选择打“√”）完好基本完好损坏损坏数量小区围墙□砖墙□铁艺□平直完好，无风化破损□　稍有风化，基本牢固　□部分裂缝、倾斜、风化、勒脚剥落（平方米）小区大门□电动门□铁艺□完好无损，开关灵活□　少量变形，开关不灵　□部分翘裂，变形，开关不灵（个）小区道路□柏油□水

4、泥□完好无损，表面平整密实□　基本完好，稍有龟裂起鼓　□部分破损、裂缝、高低不平（平方米）绿地　绿化设施完好，绿地无斑秃、树木无枯死□　绿化设施基本完好，绿地稍斑秃、树木无枯死　□绿化局部斑秃、树木个别枯死（平方米）共用设备（电梯、水泵、消防系统、安防监控系统）设备名称归属楼门运行状况（选择打“√”）完好基本完好损坏楼号门号数量现状良好，使用正常局部损坏，能正常使用不能正常使用　　　　□□□　　　　□□□　　　　□□□　　　　□□□　　　　□□□　　　　□□□　　　　□□□　　　　□□□记录人：现场查勘日期：年月日以上记

5、录属实查勘人签字：业主委员会（社区居民委员会）签字盖章：项目经理签字：联系电话：物业服务企业盖章：