前交通动脉瘤破裂手术夹闭54例临床分析

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1、前交通动脉瘤破裂手术夹闭54例临床分析摘要：目的分析前交通动脉(AnteriorCommunicatingArtery,ACoA)瘤破裂显微手术夹闭的临床效果。方法选取2000年1月〜2013年8月来我院就诊的破裂前交通动脉瘤患者，要求手术夹闭治疗者，共54例,收集分析他们的临床资料。结果手术中有8例动脉瘤破裂出血。48例患者术后恢复良好，4例术后并发脑梗塞导致偏瘫，2例Hunt-HessIV级患者屮，1例术屮因大出血死亡，1例术后因呼吸衰竭死亡。术后随访无复发。结论显微手术夹闭前交通动脉瘤安全可靠，效果不容置疑。但应该注意选择适

2、应症和手术时机。术中配合控制性低血压，应用临时阻断技术，进行终板造痿等措施，可以取得更好的治疗效果。关键词：前交通动脉瘤破裂；显微夹闭手术；手术注意事项前交通动脉瘤占颅内动脉瘤的30〜37%[1],位置深，其穿通支解剖变异多见，周围结构不能损伤，这一部位的手术是每一个神经血管外科医生必须跨过的坎。本文通过其显微夹闭手术效果的分析，探讨前交通动脉瘤的手术注意事项。1资料与方法1.1-般资料选取2000年1月〜2013年8月在我院就诊治疗，耍求手术夹闭治疗的54例前交通动脉瘤患者，其中男性26例，女性28例。年龄32〜70岁，平均46

3、.3岁。所有患者的首发症状均为蛛网膜下腔出血,同时伴有头痛、恶心呕吐和明显的脑膜刺激征等症状。46例患者出现意识障碍，3例患者出现动眼神经麻痹，6例患者存在视神经损伤，8例患者表现为不同程度的瘫痪，2例患者癫痫发作。CT检查结果显示，前纵裂池积血47例，额叶血肿7例，同时破入脑室4例。Hunt-Hess分级I级8例,II级21例，III级23例，IV级2例。所有的病例均经CTA明确诊断,其中有42例单发动脉瘤，12例多发动脉瘤，同侧后交通动脉瘤4例，大脑中动脉瘤5例；颈内动脉瘤3例。31例动脉瘤的直径小于lcm,16例直径在1.0

4、〜1.5cm,7例直径在1.5〜2.5cm。1.2方法患者一般于动脉瘤破裂出血72h内完成治疗，征求患者家属的意见，要求开颅夹闭手术的患者行显微手术夹闭动脉瘤，Hunt-HesslV级的患者，入院后1〜2w手术。本组患者共54例。显微手术夹闭：本组全部采用翼点入路。切口尽量低，磨除蝶骨山脊，骨窗达颅底水，磨平眶顶，剪开硬膜，显微镜下解剖外侧裂池，充分释放脑脊液，使脑组织回缩。剪开颈动脉池、分开解剖侧裂，打开大脑前及大脑中动脉起始部的蛛网膜，剪开Liliequist膜,依次解剖视交叉池，脚间池，终板池，以利血性脑脊液引流，同时使颅内

5、压下降，沿A1段顺行分离接近ACoA,即可发现动脉瘤。分离暴露载瘤动脉近、远端，并暴露对侧大脑前动脉A1段，然后控制性低血压，临时阻断载瘤动脉的近远端，分离瘤颈，大的动脉瘤穿可刺抽吸后使其萎缩，并用双极电凝凝固使其缩小，宽颈动脉瘤也可电凝瘤颈使其缩小，然后用动脉夹夹闭。1・3术后随访患者术后3m、6m、1年定期随访，观察患者的术后恢复情况，必要时行CT、CTA或DSA检查。2结果54例患者行显微手术夹闭，49例于入院后72h内手术，余5例患者入院后72h~2w手术（3例因患者年龄较大，2例为Hunt-HessW级患者）。其屮冇8例

6、动脉瘤术屮破裂出血。48例患者术后恢复良好，4例术后并发脑梗导致偏瘫，2例Hunt-HesslV级患者，1例术中因大出血死亡。1例术后因呼吸衰竭死亡。术后随访过程中，患者无复发。3讨论3・1前交通动脉瘤的解剖特点Willis环是脑循环的枢纽，而ACoA则连接两侧颈内动脉系统的血流，平衡两侧大脑前动脉的血液循环，ACoA的前壁、后壁、下壁发出细小穿动脉；供应下丘脑，视交叉，前穿质等重要结构。部分Heubner回返动脉起源于ACoA的上壁和前壁。ACoA位于左右大脑前动脉之间，下有视交叉、终板，终板是显微手术中的重要标志，它是三脑室前

7、壁的主要组成部分，是一层薄薄的灰质，表面由一层软膜覆盖。ACoA发出的下丘脑穿动脉就分布于终板周围，经过终板外侧角或者穿过终板进入下丘脑。可见，ACoA的周围结构复杂而重要，乂是颅内动脉瘤的好发部位，并好发于优势侧大脑前动脉A1段和前交通动脉的接合点，且瘤颈常累及同侧大脑前动脉。前交通动脉瘤尤其是直径小于1cm的动脉瘤很容易破裂［2］,动脉瘤破裂后血肿与周I韦I组织及穿动脉粘成一团，解剖分离比较怵I难。目前前交通动脉瘤公认的冇效的治疗方法只冇开颅显微手术夹闭［3］和血管内栓塞介入治疗［4］。3.2手术治疗对不愿意做介入手术的患者，

8、我们掌握的手术适应症如下：①患者全身状况好，能耐受手术，瘤颈比例小于2,②合并颅内大血肿，③脑血管痉挛较重，④巨大动脉瘤有占位效应的病例，⑤Hunt-Hess分级I〜III级，70岁以下，⑥小动脉瘤在血管栓塞过程极易发生破裂者。⑦Hunt-Hess