护 理 病 历 记 录 范 围

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1、护理病历记录范围（讨论稿）随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施。医疗过失实行举证责任倒置、社会医疗保险制度的改革和人们法律意识的增强。病案公开后不仅对医疗工作提出了新挑战，而且对病历书写提出了新的要求，护理人员在工作中的责任和风险逐渐增多。特别是临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，护士书写的护理记录在法律举证中有着非常重要的作用。但是护理人员在思想上对此认识不足，自我保护意识不强。今天与大家共同讨论如何书写护理记录。表现有三种：¡护士不会书写护理病历。¡认为书写护理病历是搞形式既增加工作量又没有实际意义。（科主任）¡少部分护士有应付思想结

2、果：¡导致护理病历记录内容过于简单，客观内容少，重点不突出，内容不严谨。护理记录应该如何写呢？¡根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。¡根据相应专科护理特点书写。¡用PIO的思维方法去考虑、去记录。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录等病历资料是患者可以复印的病历内容，所以，护理记录在法律举证中有着重要作用就在这里。我们就要学会用法律的武器，保护自己的合法权利。护理病历书写范围很大，下面我们先挑选几个常见的问题进行探讨：一、输血的记录要求1、记录输血日期和时间（开始、结束的时间）2、输血的血型、种类、血量3、有无输血反应4、输血人签名5、

3、“自备”血制品记录要求：外观清洁、药名剂量清晰、生产厂家、厂址、生产日期、产品批号、有效期、条形码等，同时记录输血经过。举例1¡×年×月×日×时×分于2pm遵医嘱输B型浓红2单位,输血前肌注苯海拉明20mg。告知患者输血过程中的注意事项，患者表示理解并配合。于5pm血液输完，盐水冲管后拔针，输血经过顺利，询问患者无不适。××举例2×年×月×日×时×分于9Am遵医嘱输“自备”白蛋白10g,输前认真检查白蛋白外观，包装完整、清洁，字迹清晰、剂量10g,瓶口无松动、瓶身无裂痕，药液无沉淀、浑浊、絮状物等；生产厂家××省××市×××××厂，生产日期××××年××月××日，生

4、产批号××××××，有效期至××××年××月××日。贴上条形码。输前肌注苯海拉明20mg，告知患者输白蛋白过程中的注意事项，患者表示理解并配合。于×时×分白蛋白输完，盐水冲管后拔针，输白蛋白经过顺利，询问患者无不适。×××二、尿管及尿道口护理记录要求¡新插尿管时记录气囊内注入盐水（空气）ml数。¡患者的主诉（反应）¡尿管是否通畅、尿液的颜色、尿量，有无混浊、沉淀、结晶、尿液外渗等。¡长期留置尿管者记录更换尿管的时间、尿管的种类、型号。¡每天消毒尿道口时要记录尿道口有无分泌物、颜色及量。¡每天最少要记录一次尿管的情况，如有异常及时报告医生，记录当时处理的意见或采取的措

5、施。举例1×年×月×日5时30分今日上午行尿道口消毒时，尿道口周围有少量白色分泌物，已清理干净，更换尿袋。询问患者饮水情况，主诉“白天饮水较多，可达1500以上，无不适的主诉”。检查尿管通畅，尿液呈淡黄色，透明清晰，尿中无混浊、沉淀、结晶、外渗现象。×××举例2×年×月×日5时30分今天上午10时30分遵医嘱停止留置导尿,拔除尿管,并给予尿道口护理,患者于中午1时10分自行排尿一次。主诉小便时尿道口有点不舒服,尚可忍耐。嘱患者多饮水稀释尿液。×××三、潘氏引流管记录要求1、有多根潘氏引流管时,应贴上标签,记录各引流管的位置2、记录引流管连接是否紧密，引流是否通畅3、

6、记录引流液的量、颜色、性状及患者的反应。4、告知患者避免引流管打折、弯曲、受压。5、准确记录引流液量。6、每天最少要记录一次潘氏管引流情况，如有异常要记录报告医生时间，医生的姓名，当时处理的意见或采取的措施。7、记录拔除潘氏管的时间及患者拔管后的反应。举例1×年×月×日×时×分今天是术后第一天，检查潘氏管连接紧密，引流通畅，引流液呈鲜红色的血性液体，术后20h引流液为150ml。主诉：“活动时伤口疼”，告知患者活动时用手压住伤口。×××举例2×年×月×日×时×分今天是术后第二天，检查潘氏管连接紧密，引流通畅，引流液颜色渐变浅，为洗肉水样，引流量渐减少，引流液为６0m

7、l。主诉：“伤口疼痛好多了”。×××四、鼻饲管记录要求1、记录插鼻饲管的时间、深度。2、记录更换鼻饲管胶布固定的位置，口鼻周围皮肤状况及鼻饲管有无脱出现象。3、记录鼻饲液的种类、量和患者鼻饲后的反应。告知家属和患者鼻饲管应避免打折、扭曲或脱出。4、若记录出入量者，鼻饲液量应记录在出入量中。5、记录更换鼻饲管的时间、插入鼻饲管的深度、胃管的种类。6、每天最少要记录一次鼻饲管的情况，如有异常及时报告医生，并记录当时处理的意见或采取的措施。7、记录拔除胃管的日期时间，遵医嘱进食后的反应录。举例×年×月×日×时×分上午更换固定鼻饲管胶布,查看口鼻周围皮肤完整，测量鼻饲管