【精品】血管紧张素受体拮抗剂临床应用

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1、血管紧张素II受体拮抗剂的临床应用青岛大学医学院附加心血管病医院(青岛266071)吕晓冰,，曹广智血管紧张索II受体拈抗剂(ARB)，是继血管紧张索转换酶抑制剂(ACEI)之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)的重要药物。LACEI比较，它作用J*RAS的末端受体水平，更充分、更总接、更具选择性地阻断ARS,且不具有干咳、血管神经性水肿等副作用。随着循证医学证据的不断更新，ARB的临床应用日趋广泛。1、ARB类药物的药代动力学特点临床常用的ARB有氯沙坦(Losartan)、纟颉沙坦(Valsart

2、an)>厄贝沙坦(Irbesartan)>替米沙坦(Telmisartan)、坎地沙坦(Candessartan)、依普沙坦(Eprosartan)等，其商代动力学特点见表lo表1.ARB类药物的药代动力学特点特点氯沙坦纟颉沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦依普沙坦需转化为活性代谢产物是否否否是否生物利用度(％)3()2560-8040-601513终末半衰期(h)6-96-911-15-245-95-9食物影响Cmax丨ACC1Cmax丨>ACCJ无Cmax丨无Cmax丨，AUC1蛋白结合率(％)99.894-9790-92>99.5>9998经胆汁清除(％)6579809840

3、90经肾脏清除(％)35212026010用药剂量及方案(mg/d)50-10080-160150-30040-804-16600-12001ARB的基础特征几乎所有Angll的生理作用均是通过细胞表而膜受体介导完成的。目前已知的Angll受体亚型有ATi、AT?、AT3、AT44利X后两种的研究较少。AT】受体主要分布在人体血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺皮质，其主要生理效应是介导血管和心肌收缩、垂体激索和醛固酮分泌、水钠重吸收及细胞增殖肥大等。AT2主要分布于人胚胎组织，少屋分布于成人的心、脑、肾、肾上腺、生殖器官，其生理效应与AT1相反，有调节细胞凋亡、血管扩张、牛长抑

4、制作川。目前认为Angll的主理作川均是由AT1受体介导的，因为细胞膜表面的AT】结合位点显著多于AT2，约4：1。RAS包括循环RAS即经典途径和局部RAS,局部RAS属丁口分泌和旁分泌系统，包括局部转换晦的存在——“糜晦通路“。ARB通过阻止Angll与AT,受体结合，从而在受体水平阻断Angll的生理效应。消除了JG细胞合成释放肾素的反馈抑制作用，使Angll和肾素合成增加，与AT2受体结合增多，AT?受休介导的牛理效应增加，同时避免了如ACEI抑制缓激肽和P物质的降解导致的非剂量相关性干咳和血管神经性水肿。现有的AT11受体拮抗剂均系选择性ATi受体描抗剂（ARB）,

5、其ATI:AT?的作用比值在1000倍以上。ARB可分为三类：（1）二苯四咪啤类：以氯沙坦（Losartan,络沙坦，商品名科索亚，杭州默沙东制药冇限公司生产）为代表，还有伊贝沙坦（Irbesartan,厄贝沙坦，商殆名安博维，杭州赛诺菲圣徳拉堡民生制药有限公司生产）、坎地沙坦（Candessartan）等；（2）非二苯四咪畔类：以Arbesartan为代表,还有B1AR-2771等；（3）非杂环类：以缴沙坦（Valsartan,商品名代文，北京诺华制药有限公司生产）为代表。F1前国内应用较多的是氯沙坦、纟颉沙坦，其次是伊贝沙坦和替米沙坦（Tclmisartan,商品名美卡素

6、，上海勃林榕殷格翰药业冇限公司）。2抗高血压作用研究表明，氯沙坦50〜100mg/d、缠沙坦80~160mg/d、伊贝沙坦75-225mg/d＞替米沙坦40-80mg/d对1、2级原发性高血压（EH）的降压幅度等同于B受体阻断剂、蛍氯噬嗪、钙拮抗剂如控释硝苯地平及氨氯地平、ACEI如依那普利。Goldberg等⑴、Weber筹⑵研究认为，长期使用氯沙坦具有缓慢的降压作用，更适合老年人EH血压波动较大的病人。1、2级EH患者的血压昼夜曲线与止常人类似，有节律性的变化，呈双峰一谷的杓型，其节律的维持与体力、脑力活动、交感神经平衡、压力感受器敏感性及血管活性物质如内皮素、Angll

7、等因素有关。昼夜节律消失易导致脑卒屮、左心室肥厚等靶器官损害⑶。氯沙坦可维持正常的血压昼夜节律⑷。交感神经系统激活是EH的一个特殊特征，其在心血管结构变化中起到重要作用。ARB可抑制Angll的促去卬肾上腺素释放作川，而降低交感活性，改善交感神经系统和血管内皮功能，使血压平稳下降⑸。单江等⑹研究证实，伊贝沙坦75〜150mg/d对1、2级EH有较好的降压疗效，降低收缩压和舒张压谷/峰比值大于50%,每H—次即能达到24h平稳降压的作用。替米沙坦40-80mg/d能有效的降低EH患者血压，与治疗前相比,收