保险合同变更申请书(核保及补退费类)

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1、条形码中国平豆人3S保B目KK分胃B貝公司PING/KZLIFEINSURANCECOMPANYOFCHIfMA.UTD・保险合同变更申请书（核保及补退费类）保单号码，_______投保人申请日期一、填写说赛-i帝'细I赢｝『请晶诫啟户须知,恳川黑色钢笔或黑色签字笔在变更项目前的両W,并芷楷填写变更内容；2.“变更对象（被保险人）”的序号含义：1本人2配偶3子女4其他被保险人，选择4请在横线上填写其他被保险人姓名;3•变更项目为201、202、205、207、208的，请同时填写健康及财务告知。二、变更项目和内容：201匚复效

2、请选择复效险种：1胳单复效2□仅复效主险3主险与部分附加险同时复效4仅复效附加险如果您选择3或者4,请填写需要复效的附加险信息：（存在有效万能主险才可选择4）附加险的险种简称及代码变更对象（被保险人）附加险的险种简称及代码变更对象（被保险人）1234112341234

3、12341险种简称及代码变更后的档次“可选保障”选择变更后的保额/份数202匚加保123412341234变更对象（被保险人）1增加2取消1增加2取消1增加2取消205豹增附险如果您选择増加档次或増加可选保障，须同时填写健康及财务告知。险种简称及代码变更对象（被

4、保险人）保额/份数档次交费年期保险期限“可选保障^选择是否自动续保206终止附险（终止附险只需填写险种简称及代码、变更对象）12341是2否12341是2否1是2否1234207职业变更208补充告知如果您川请新增附险，请确认牛效日是否为下一个应交th1是2否（万能重疾提前给付产品只能选择2否,即时生效）变更对象：1投保人2被保险人3其他被保险人告知对象：1投保人2被保险人3•其他被保险人变更后的职业:告知事项起点时间:职业代码:告知原因：1投保时未如实告知2保全项FI屮未如实告知3匚健康状况改善4□变更或取消特别约定209追

5、加保费金额（小写）：210口万能增加合同保费211还款保单□转账方式1□续期交费账户增加保险费后，如果保小的保险金额低于条款约定的最低保险金额，须同时填写健廉及财务告知。金额（小写）：%1.保险款项收付方式:2□其他账户彳弋｛冯（山公同填耳）：钞汇类型（外币险种填写）：!□现钞2□现汇结算账号:账户所冇人姓名:□柜面收付方式%1.批单/函件遐达方式：rw冷2鬥边%1.申请类型：1木人申请2委托服务人员代办3委托他人代办六、申请人声明和签名:1、本人已经详细阅读并同总客户须知:2、新增附险客户声明:木人C认真阅渎和理解新増险种条

6、款,对条款内容特别是责任免除条款.合同解除条款均作了解并同意遵守。其它任何与本川请书各事项及保险条款不相符的解禅、说明或书面承诺均无效：3、客户信息使用声明：本人所捉供的全部个人资料，仅限F平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的第三方为木人提供高质量的客户服务及推荐产骷之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。其他被保险人或其监护人签名:代办人电话：区号电话投保人签名：被保险人或其监护人签名：七、代办人/协办人填写：业务代码：—证件号码:IIIIIIII丨I

7、IIIII丨丨II月日备注:签名：证件类型：八、公司受理人员填写：签名：受理日期：申请书填写客户须知1、您所申请的变更项目，经中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）审核同意后生效，生效日期以批单所载日期为准。2、请保持申请书签名与留存于木公司的签名样木一致。为维护您的权益，请勿在空白审请书上签名。3、如果您申请职业变更、补充告知，请详细阅读下而的客户须知。4、如果您选择保险款项收付方式为转账，请详细阅读保险款项转账收付授权客户须知。职业变更客户须知1、本公司有权对变更对象的所有相关保单进行重新审核。2、请您配合在接到木

8、公司通知后的15丨1内完成相关的补充资料、填写问卷等调查工作和确认新核保决定。如果逾期未配合完成调查工作，或未确认核保决定，或确认核保决定厉未及时办理补费手续，本公司将按以卜•办法处理：1）需要补交费用的，如果在木保单年度剩余期间内岀险，理赔金按实交保险费与应交保险费的比例给付，下期应交保费调整为变更后的保费。2）如果被保险人变更后的职业或工种在拒保范围内，保险责任自被保险人职业变更Z日起终止，本公司退还未满期净保费。补充告知客户须知1、本公司冇权对告知对象的所冇相关保单进行重新审核。2、请您配合在接到本公司通知厉的15日内完

9、成相关的休检、补充资料、填写问卷等调查工作和确认新的核保决定。如果逾期未配合完成调查工作，或未确认核保决定，或确认核保决定后未及时办理补费手续，木公司将视为您未如实告知，您仍需要承担相应的法律后果。保险款项转账收付授权客户须知1、账户所冇人须以木人真实姓名开立结算账户，并自愿