湖北省医院管理评审实施细则(医院感染管理)

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1、湖北省医院管理评审实施细则（医院感染管理）评审指标分值评审内容评审方法评审标准1.1.2医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规和规章51.医院向医务人员提供医疗卫生法律、法规、规章等汇编，定期组织学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，每年不少于两次，并有记录。2•了解医务人员有无违法、违规现象。查资料和相关记录1.未提供汇编扌1【2分；少1次培训记录扣2分。2.有1例违法、违规现象扣1分。1.1.6建立健全各项规章制度和岗位责任制41・医院制订了各项规章制度。2•实行岗位责任制。3.职能部门负责人知晓

2、相关制度。1・查相关制度。2•查阅岗位责任制文件。3.随机抽查5名职能部门负责人。1.无规章制度扌1分。2•未实行岗位责任制扣0.5分。3.1人对制度或职责不知晓扣0.5分。1.2.1医院管理组织机构设置合理，能满足医院各项管理工作需要。32.院感、传染病等部门，有明确职责及分工，职能部门独立或合并设置。2.查阅相关资料。缺1个职能部门扣0.5分。1.4.1建立健全感染等管理组织及工作制度，明确职能，履行职责。31•有医院感染管理委员会等组织机构，并有工作制度和职责耍求。2.各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作。1・查医院文件。2.查会议记录。1.

3、缺1个管理组织扣1分;1个组织无工作制度和0.5分。2.1个组织无会议记录扣0.5分。1.5.1制定突发事件（包括突发公共卫生事件等）应急预案并组织演练。31•根据卫生行政部门要求制定应急预案。2.进行演练，并有记录。1•查看文件。2.查看演练记录。1•无预案扣2分。2.无演练记录扌【1分。2.4.6.1严格执彳亍传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。61•有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容。2.门诊实行传染性预检、分诊

4、制度，普通门诊无确诊或疑似的传染病人就诊。3.医院有控制传染病传播的消毒隔离措施。4.不得超范围收治传染病人。5.其它科室收治病人一经确诊为传染病应立即转诊。1.杳看文件及资料；抽考2名医务人员。2.现场查看制度及落实情况。3.现场查看措施落实情况。4.现场查看。5.现场查看。1•未建立规章制度扣2分；1名医务人员考核不合格扣0.5分。2•门诊未实行预检分诊制度扣2分，制度落实不到位扣1分。3•无措施扣1分。4.发现1例扣1分。5•发现1例扣1分。2.4.6.3感染性疾病科或传染病科建设符合规定101•感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理、分区清楚、便于

5、患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。2.感染性疾病科或传染病科门诊设置符合卫生部规定：独立挂号、收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者有各自的候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房、处置室和抢救室。3.感染性疾病科或传染病科严格划分清洁区、半污染区、污染区，冇工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备配置符合卫生部规定。实地查看感染性疾病科病房、门诊的建筑、区域划分、医疗设施和设备配置情况。1.1项不符合规定扣1分。2.缺1个部门扣1分。3•无“三区二通道”扣2分;消毒隔离和污物处理设施不符合规定扌3分。2.4.7.3贯彻落实《病原微生物实

6、验室生物安全管理条例》等有关规定。31•有实验室生物安全管理规章制度及监督员；实验室工作人员的安全防护和医院感染控制基木知识及基本技能培训率100%o2•配置II级以上生物安全柜；各工作室有非手触式洗手装置，有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地而消毒符合要求；静脉采血严格执彳亍一人、一针、一管、一1卩。3.按《医疗废物管理条例》等有关规章制定实验室医疗废物的收集、运输、储存、处理制度及工作安全制度，保证生物安全。1.查看文件资料及实施记录；查看安全防护知识培训记录,现场查2名相关人员的掌握情况。2.查看安全防护设备、物品及落实情况。3.现场查看医疗废物处

7、理制度及落实情况。1」项制度未建立或未实施扌0.5分；无培训记录扌II0.5分；1名相关人员考核不合格扣0.5分。2.1项措施未落实扣0.5分。3.1处检查不符合规定扣0.5分。2.4.10.4贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。201•有木院抗菌药物应用指南或管理办法。2.有抗菌药物分级管理目录及管理办法。3.医院成立临床用药督导小组，定期组织对抗菌药物应用情况抽查（每季度N1次），科室明确专人负责。4•抗菌药物应用专题分析（每年22次）。5.药师为医护人员、患者等提供合理用药