胎盘早剥-张慕玲2012

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1、胎盘早剥（placentalabrution）---妊娠晚期出血张慕玲40目的与重点要求：1了解本病病因、发病机理2掌握临床表现、诊断要点及处理原则3熟悉本病对母儿的危害及早期处理的重要性定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placentalabrution）。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。definition发生率:国外是1-2%，国内为0.46~2.1%发生率随孕妇年龄和产次增加.5病因Etiology可能与以下因素有关：1.血管病变重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全

2、身血管病变者居多，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。2.机械性因素外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带＜30cm或脐带绕颈，分娩过程中儿下降牵拉；羊膜穿刺时刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血均可引起胎盘早剥。3.子宫体积骤然降低双胎，羊水过多破膜时羊水流出过快，子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。4.子宫静脉压突然升高晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征，而发生胎盘剥离。类型及病理变化胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。5显性剥离

3、（外出血）：若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealedabruption）或外出血。隐性剥离（内出血）：若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（conceaedabruption）或内出血。混合性剥离：由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血（mixedhemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成

4、为血性羊水。子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统—DIC；早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的FDP，大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中（处理后

5、）国外多采用Sher（1985）分类法，将胎盘早剥分为I、II、III度，而我国则以轻、重两型分类。轻型相当于sherI度，重型包括sherII、III度。临床表现Clinicalmanifestations-Symptoms71.轻型以外出血为主，胎盘剥离面积小于l／3，分娩期多见。（1）主要症状：出血为主，轻微腹痛或无腹痛（2）腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心率多正常或有改变。（3）产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。2．重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积大于1／3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。（1）主要症状：腹痛为主，突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛

6、。无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符。（2）腹部检查：子宫比妊娠周数大，宫底增高。胎盘附着处压痛（+），后壁胎盘宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活（3）重型患者子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位触不清的胎心多已消失。无凝血功能障碍为Ⅲa期，有凝血功能障碍Ⅲb期辅助检查1．B超检查：（1）胎盘后方出现液性低回声区；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。2．化验检查主要了解贫血程度与凝血功能。肝、肾功能；BPC、FG、3p等血红蛋白和血球压积对Ⅱ及Ⅲ度患者应1）检测肾功能及CO2-CP2）凝血试验（DIC筛选试验）:纤维蛋白原，血小板计数纤

7、维蛋白降解产物，PT，PTT3）血块试验（Clottest）:a“poorman’s”fibrinogenassay,试管内血液7分钟内未凝，或凝血后30分钟内再溶解，提示存在凝血障碍，纤维蛋白原<150mg/dl5诊断与鉴别诊断依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。借助B超确定诊断。重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭。鉴别诊断：Ⅰ度临床表