nccn指南解读

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1、2014/10/16内容NCCN成人癌痛临床实践指南•NCCN成人癌痛临床实践指南概述•短效阿片类药物滴定和后续治疗•疼痛评估•阿片药物的处方、滴定和维持的原则–如何转换为芬太尼透皮贴剂江苏省肿瘤医院肿瘤内科陈嘉•阿片类药物不良反应的处理疼痛WHO三阶梯镇痛原则定义：•WHO三阶梯镇痛原则是被广泛接受的癌痛指南与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感•它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药物觉和情绪体验（NASID）作为镇痛的起始治疗。如果这些疗效不充分，应逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药最常见的肿瘤相关症状之一物”约1/4新诊断为恶性肿瘤的患者，1/3正在接受治疗•

2、优秀的教育工具，但癌痛处理远比“癌症三阶梯治疗”的患者，3/4晚期肿瘤患者合并疼痛建议复杂的多NCCN成人癌痛临床实践指南NCCN成人癌痛临床实践指南目录由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制定，•全面筛查和评估在很多重要领域具有独树一帜的观点：•神经病理性疼痛的辅助药物•未使用阿片类药物患者疼痛的处理•社会心理支持•短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛•疼痛强度必须量化评估的疗效•患者与家属宣教•疼痛的后续治疗•非药物性介入治疗•必须进行规范化疼痛评估•继续治疗•非甾体类抗炎药（NASID）和•必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估•疼痛强度评定对乙酰氨基酚处方•专科会诊•必

3、须提供社会心理支持•治疗过程相关性疼痛和焦虑•介入治疗策略•全面疼痛评估•必须向患者提供相关的教育材料•癌症疼痛综合征•阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持•阿片类药物副作用的处理12014/10/16全面筛查和评估全面筛查和评估未使用阿片类药参见未使用阿片类药物物的患者患者疼痛的处理l确定疼痛强度和性质l全面的疼痛评估l参见疼痛强度评分为鉴定疼痛使用阿片类药疼痛评分1-3或与肿瘤急症无关的疼痛如果疼痛l要求患者描述疼痛特性（如病因物的患者疼痛评分4-10存在顿痛、灼烧痛等）病理生理学l重度难控疼痛是医学急症，特殊癌症疼痛应立即评估综合征预期疼痛事件和参见治疗过程相关疼痛筛查治疗过

4、程性疼痛和焦虑与肿瘤急症相关的疼痛：若无痛在每次后续随访时重新筛查骨折或者承重骨骨折先兆止痛治疗脑转移瘤+硬膜外转移预期的疼痛事件软脑膜转移危急症处理（例如手术、参见治疗过程相关性疼痛和焦虑和治疗过程激素、放疗、抗生素）与感染有关的疼痛脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）PAIN-1未用过阿片类药物患者的治疗短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效l快速进行短效阿片类药物剂量滴定初始剂量开始针对肠道症状进行处理l识别并治疗副作用参见短效阿在24小时内再次疼痛评分7-10l疼痛综合征考虑添加辅助镇痛用药片类药物治评估以满足患者口服5-15mg即释硫酸吗l社会心理支持疗中、重度对舒

5、适度和功能未使用阿片类药物啡或等效药物l对患者及其家庭进行宣教疼痛或加重需求的期望目标l优化非药物性介入治疗疼痛的疗效口服（60分（PAIN-3）达峰）•计算前24小时所需总量l进行短效阿片类药物剂量滴定使用阿片类药物开始针对肠道症状进行处理参见短效阿在24-48小时内参见疼疼痛评分≥4•计算解救剂量，即前l识别并治疗副作用片类药物治再次评估以满足痛的后或出现疼痛急24h总量的10-20%疼痛评分4-6l疼痛综合征考虑添加辅助镇痛疗中、重度患者对舒适度和续治疗症的临床指征用药疼痛或加重功能需求的期望l社会心理支持疼痛的疗效目标静滴2-5mg硫酸吗啡或l对患者及其家庭进行宣教（PAIN-3

6、）由医护人员静脉*未使用阿片类药物等效药物l优化非药物性介入治疗注射（15分钟达参见继l如果患者未使用镇痛药，考虑使用非阿在每一次随访或峰），或患者自续治疗片类的NSAID或对乙酰氨基酚按需再次评估以控镇痛计算前24小时所需总量，或满足患者对舒适疼痛评分1-3考虑进行短效阿片类药物剂量滴定使用阿片类药物转换为等效静滴总剂量，度和功能需求的开始针对肠道症状进行处理并增加10-20%l识别并治疗副作用期望目标l如有指征，使用非阿片类镇痛药l社会心理支持l对患者及其家庭进行宣教*皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效短效阿片类药

7、物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效后续剂量后续剂量如果2-3个用药周如果2-3个用药周期后疗效不佳，期后疗效不佳，疼痛评分未变疼痛评分未变剂量增加50-100%考虑静脉滴定或剂量增加50-100%考虑改变策略或或增加或增加全面疼痛评估全面疼痛评估(口服)续(静注)续60分钟后15分钟后再评估疗疼痛降至4~6重复相同剂量给药60分钟后重新再评估疗疼痛降至4~6重复相同剂量给药15分钟后重新评估评估效和副作效和副作用用24