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1、一例心肌梗死合并室间隔穿孔介入治疗围术期护理【关键词】心肌梗死；室间隔穿孔；介入；护理【中图分类号JR473.5【文献标识码】A【文章编号11008-6455(2012)01-0202-02急性心肌梗死(AMI)并发室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死早期严重而致命的并发症之一[1],发生率为1%〜2%,预后差，病死率高，24h内达24%,2周内达87%,1年内达90%[2]o尽早对疾病进行确诊、积极的治疗护理及严密的生命体征监护是提高生存率的关键。沈阳军区总院于2010年6月收治一例广泛前臂心梗并发室间隔穿孔，心功能IV级患者，经内科积极治疗及护理，患者于20d后
2、康复出院。现报告如下。1病例报告患者，男性，42岁，于2010年4月29日突发胸骨后压榨样剧烈疼痛,无放射痛，伴气短，住当地医院对症治疗后，疼痛减轻，气短无缓解。6月7日至我院就诊，行心脏超声检查提示：符合冠心病改变，室间隔下部穿孔，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣屮度关闭不全，左室射血分数(EF)0.27,每搏输出量(SV)42ml,左室收缩末期容积115讯。入院查体：患者无发热，偶有干咳，饮食睡眠差，尿少。血压105/77mmHg,呼吸20次/min,颈静脉略充盈，双肺呼吸音清，未闻及杂音。心率115次/min,心律齐，胸骨左缘3-4肋间可闻及收缩期II级反流性杂音
3、，三尖瓣听诊区可闻及高调II级收缩期及舒张期杂音，有心衰休征。给予吸氧、磷酸肌酸钠粉针、依诺肝素钠注射液、多巴胺加速尿、美托洛尔片等药物对症治疗纠正心衰，6月12日行动脉导管造影分析：右冠优势，前降支近端闭塞，右冠中段粥样硕化改变，左室收缩功能减低，室间隔中部向右室膨出，造影剂经此处分流至右室。6月17H经右股动脉行介入封堵术，术后常规给予低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗。术后左室射血分数(EF)0.45,每搏输岀量(SV)78ml,左室收缩末期容积47mlo6月28日患者术后恢复良好,康复出院。2护理2.1术前护理2.1.1维持循环稳定，改善心功能立即建立2条以上静
4、脉通路，采用24号留置针进行穿刺，便于抢救时各类急救药品及血液制品的快速输入，且利于防止药液外渗及反复穿刺造成血管破坏。备除颤仪、临时起搏器、IABP等各种抢救器材及抢救药品。维持酸碱平衡、保证组织灌注，做好病情记录，包扌匚液体的种类、量、用药时间及每小时尿量。2.1.2维持心功能针对患者尿量少、心率快、气短，心功能IV级，有明显心衰表现，对症治疗包括：①绝对卧床，取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流。②25-30%酒精湿化吸氧，降低肺泡内泡沫压力，改善通气。③快速利尿，减少有效循环血量，降低心脏前负荷，缓解肺淤血，同时观察患者电解质情况。④持续进行心电监护，防止心源
5、性休克发生。病人心率维持在80-120次/min,收缩压90-120mmHg,舒张压60-80mmHg,中心静脉压6-12mmHgo同时注意脉搏血氧饱和度(SpO2)变化。2.1.3术前心理护理及健康教育患者心功能差伴心绞痛史，症状严重，且对所患疾病及治疗方法缺乏了解，本人及家属存在严重的焦虑、恐惧心理，责任护士多次对患者及家属进行健康教育，详细讲解治疗及手术的日的、方法注意事项及预后，耐心解答患者及家属问题，消除顾虑，取得患者及家庭系统的充分支持，帮助树立战胜疾病的信心，以积极的心态配合做好充分的术前准备。2.2术后护理2.2.1牛命体征监护24小时持续心电监护
6、，挠动脉有创血压持续监测，专有护士持续床旁监护［3］。严密观察心率、心律及QRS波形、橈动脉压的变化，特別注意脉压的大小及外周动脉血管征，如发现心律失常及传导阻滞，急性主动脉瓣关闭不全等，及时告知医生进行抢救。术后应询问患者有无心前区不适，头部动脉搏动感等［4］。2.2.2术侧肢体的护理为防止术后穿刺部位出血形成血肿，绝对卧床24h,右下肢制动12h,监测体温变化，遵医嘱预防性使用抗生素，穿刺部位持续lkg盐袋压迫6h。观察穿刺部位敷料有无渗血，每H换药，严格无菌操作，防止切口感染，操作时注意周围环境清洁，如局部渗血明显、穿刺处伤口有无红肿等感染征象，应及时更换敷
7、料，并告知医生。及时了解术侧肢体供血情况，右下肢皮肤颜色、温、湿度，足背有无肿胀及动脉搏动强弱等，1次/h。如发现肢体苍白、发凉、黑斑、水肿等，可加用厚棉被保暖，勿用热水袋加温，以免皮温升高，加重术肢缺血、缺氧。2.2.3并发症的护理VSR封堵术后主要并发症为残余分流，易发溶血。残余分流和溶血的发生与VSR较人，所用封堵器大和红细胞碰撞封堵器造成机械损伤有关，经过严密观察和适当的治疗.一般不会产生严重后果［5］。2.2.4生活护理术后卧床期间，床头摇起20〜30。,术侧下肢自然伸直或外展，可适当侧卧，避免暴力性屈伸。指导患者进行脚部勾绷运动,每H腿部被动按摩，预防
8、下肢静脉血
