耐药菌感染抗菌药物应用策略

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1、耐药菌感染抗菌药物应用策略耐药菌感染抗菌药物应用策略doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.005由于各种抗菌药物的广泛使用，耐药微生物越来越多，耐药程度越来越严重,形成多耐药性(MDR)。对此类耐药菌引起的感染,可选用万古霉素或其与利福平联合治疗。但随着万古霉素广泛使用，万古霉素敏感性逐渐降低，又出现了万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)、万古霉索中介敏感金黄色葡萄球菌(VISA)、及万古霉索异质性耐药金黄色葡萄球菌(hVRSA),这就意味着抗菌药物的最后一道防线被撕破。2000年调查显示

2、，该菌对一线药物碳青霉烯类耐药率从2%上升到46%〜52%。此后其耐药性仍在发展。近年来抗菌药物治疗策略研究取得了较多成就，诸多治疗策略与方案为临床治疗耐药菌感染提供了町能。抗感染治疗降阶梯策略越来越多的证据表明，初始治疗失败导致罹患和病死增加。不恰当的初始治疗是指所用抗菌药物没有覆盖目标病原体，或B标病原体对所用抗菌药物耐药。具有耐药菌感染高危因素者，初始治疗应采取广谱或联合冶疗，尽可能覆盖感染病原体;一旦病原学诊断明确后(48〜72小时后)应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药物。在改善预后同时，减少耐药菌产生，此为降阶梯治疗

3、。降阶梯策略是治疗感染与控制耐药的有机统一。目前认为，降阶梯治疗不失为一种平衡策略，既能对有耐药感染高危因素病人提供恰当初始治疗，又可避免不必要地使用过多抗菌药物。在实施降阶梯策略的时候有几点值得注意。首先,降阶梯治疗的对象应该是危及生命的严重感染。临床医生应该从宿主免疫状态、临床病症、病原体致病性和耐药性及获得感染场所等角度综合考虑，并根据器官功能状况等评价感染严重程度，从而决定是否实施降阶梯治疗。另外，降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”，要求个体化选择药物。做到“到位”易,而做到“不越位”难。其关键在于对病原体耐

4、药性的判断。临床上的重症感染并非皆为耐纱菌感染，敏感细菌同样可以导致严重感染（如肺炎链球菌、嗜肺军团菌病、肺抱子菌病等）。判断是否为耐药菌感染，应从诸如年龄、基础疾病、近期住院、近期抗菌药物的使用、感染获得的场所、所在地区耐约病原体的流行状况等全面分析。动辄碳青霉烯类加万古霉素的做法实为不妥。最后，病原学诊断仍是临床医生应该关注的主要问题,在经验性治疗Z前应尽可能留取病原菌培养标木进行培养和药敏试验,治疗开始后的细菌培养往往会出现其他非真正的致病菌。抗菌药物短程治疗策略随着抗菌药物基础研究的深入，抗菌药物药代动力学和药效学研究的

5、进步、药物剂量合理的确定，细菌感染的短疗程治疗引起关注和研究。Dunbar等对CPA的研究发现，左氧氟沙星750mg每Fl1次5天短疗程与500mg每日1次10天疗程的临床成功以及细菌学清除率没有差异。1998〜2001年间发表的6629例慢性支气管炎急性加重（AEC0PD）抗菌治疗研究结果表明，不同药物3~5天疗程与8〜14天疗程的临床和细菌学疗效相当。近期欧洲一项多中心随机对照研究表明,除了铜绿假单胞菌等非发酵菌外，抗菌治疗8天和15天治疗组病死率、复发率没有養别。抗菌药物联合治疗联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗并减少耐药性

6、，然而在医院获得性肺炎HAP中没有令人信服的证据证明这一假说。同样,在医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据。然而，有些间接证据证明联合治疗可能有用。丹麦学者对某地区1981-1995年7938次菌血症分离的8840菌株进行了耐药性分析。结果肠杆菌科细菌对三代头鞄菌素、碳青霉烯、氨基糖甘和氟唾诺酮类耐药性水平较低（〈1%）,而该地区经验性治疗屮青霉素或氨基青霉素联合氨基糖昔类占94%。提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药，而且能有效治疗重症感染包括菌血症。减少细菌耐药的抗菌药物应用策略细菌对任何抗生素都可能

7、产生耐药，其耐药可迅速出现，也可经长期或反复用药后出现。细菌耐药性的产生，已成为临床治疗上常见的问题，也对临床合理应用抗菌纱提出了更高要求。人们要扭转对抗生素的错误认识,认识到抗生素不是万能的。使用抗生素一定要有原则:能用窄谱，不用广谱;能用低级，不用高级;能用一种药，就不用多种药;病毒性感染不用抗生素;预防疾病也不要用抗生素。更重要的是采取综合治疗策略，如切断传播途径，积极治疗原发病,增加机体免疫力等。注意抗菌药物的合理选用，给子足够的剂量和疗程,必要时应联合用药，有计划地轮换供药等，都是避免或延缓细菌耐药性产牛的有效措施。控

8、制耐药菌流行与治疗耐药菌感染同样重要。近年來，在如何减少与降低医院或病房内耐药菌流行也进行了较多的尝试，取得了一定成绩，其中抗&素限制、抗牛:素轮换以及策略性抗菌药物干预具有一定的临床意义。细菌耐药的产生与抗菌约物使用具有明确的相关性，如大环内酯类的应用与链球菌