1-5次产前检查记录表

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1、第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□口-□口□□口填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月曰或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/口家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无2有口孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常口肺部：1未见异常2异常口妇科检查外阴：1

2、未见异常2异常口阴道：1未见异常2异常口官颈：1未见异常2异常口子宫：1未见异常2异常口附件：1未见异常2异常口辅助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血淸谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素pmol/L结合胆红素pmol/L肾功能血清肌肝pmol/L血尿素氮mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/口阴道清洁度：11度2II度3III度4W度口乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型

3、肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验*1阴性2阳性口HIV抗体检测*1阴性2阳性口B超*总体评估1未见异常2异常口保健指导1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/口转诊1无2有口原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名填表说明1.孕妇第一次做产前检查（无论孕周大小，但尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。2.填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。3.孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。4.产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩

4、次数。5.末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。6.预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数；天数加7,为预产期日。7.既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。8.家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。9.个人史：可以多选。10.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。11.体质指数=体重（kg）/身高的平方（n?）。12.体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。13.总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现

5、异常，具体描述异常情况。14.保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。15.转诊：若有需转诊的情况，具体填写。16.下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。17.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。第2~5次产前随访服务记录表姓名：编号□□口-□口□□口项目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周（周）主诉体重(kg)产科检查宫底咼度（cm）腹围(cm)胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）////血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常口1未见异常口1未见异常口1未见异常口2异常2异常2异常2

6、异常1•个人卫生1.个人卫生4.个人卫生1.个人卫生2.膳食2•膳食2•膳食2•膳食3.心理3.心理3.心理3.心理4•运动4•运动4•运动4•运动指导5其他5.自我监护5•自我监测5•自我监测6•母乳喂养6•分娩准备6•分娩准备7其他7•母乳喂养7•母乳喂养8其他8其他1无2有口1无2有匚4无2有口1无2有口转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1.孕周：为此次随访时的妊娠周数。2.主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。3.体重：填写此次测量的体重。4.产科检查：按照要求进行产

7、科检查，填写具体数值。5.血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。6.其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。7.分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。8.指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9.转诊：若有需转诊的情况，具体填写。10.下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。12.第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。