心包疾病的诊断与治疗简化

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1、心包疾病的诊断与治疗孙明教授湘雅医院心血管科一、病理生理心包积液→心室舒张期充盈受限→心排量↓→体循环静脉压、肺静脉压↑→心脏症状心动过速、低血压(收缩压↓+舒张压不变→脉压↓)冠状动脉受压→心肌供血不足二、心包疾病（一）急性心包炎1.病因：1）感染性：病毒、结核、其他细菌、真菌、寄生虫2）急性非特异性3）继发于全身性疾病A.风湿性疾病：SLE、RF等B.过敏C.心肌损伤：AMI、心外科手术D.邻近器官病变：AMI、胸膜炎、肺梗塞、主动脉夹层E.代谢性疾病：尿毒症、痛风、甲减4）物理、化学因素：创伤、药物、放射性5）肿瘤性（原发/继发）：间皮瘤、淋巴瘤、肺CA、乳腺CA2.临床表现：

2、1）症状：A.胸痛：①剧痛、锐痛、刀割样；②向前臂、后背、左肩放射；③持续数小时；④卧位加重，坐位减轻；⑤常伴胸膜炎，以致咳嗽、运动、吞咽时加重B.低热C.出汗D.乏力E.抑郁2）体征：心包摩擦音—A.随心跳、不随呼吸变化B.露区、呼气时最响C.搔刮样，其声近耳D.持续数日3）辅助检查：A.ECG：心外膜下心肌损伤①P-R段抬高（心房心包炎引起，avR清楚），所有导联ST上抬（J点抬高），T波直立②与之前比较P-R压低，II导联改变，ST回基线，T波平坦③T波倒置④恢复正常B.X-Ray：①心影增大②水袋型（心包积液）C.实验室检查：①WBC↑②ESR↑③CRP↑④肌钙蛋白I↑（心外

3、膜下心肌损伤）3.诊断1）病史2）体征3）ECG4）X-Ray5）病原学检查4.治疗1）休息2）止痛：A.布洛芬（300-600mg，q4h/q6h）B.阿斯匹灵（300-800mg,q6h）C.秋水仙碱（0.5mg,bid）D.激素：用于危重病人（1mg/kgX4周，逐渐减量至停用）E.一般不需心包穿刺（二）心包填塞1.临床表现1）大量心包积液可引起呼吸困难、吞咽困难、声嘶、呃逆、咳嗽、恶心等症状2）心包填塞三联征：A.低血压休克B.颈静脉怒张C.心音遥远3）奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失（吸气→右室↑→室间隔偏向左室→左室容量↓→SV↓→脉搏↓）4）kussmaul征：吸气时颈静

4、脉扩张5）ewart征：左肩胛下肺实变6）水肿7）VP↑：250-300mmH2O（心衰180-200mmH2O，正常140mmH2O）8）心影增大：球形心型，心缘规整（不受呼吸影响）9）肺（-）10）ECG：A.QRS低电压B.QRS电交替C.T波电交替D.多导联ST-T↓11）超声心动图A.小量<10ml（后心包为准）B.中量≥10mlC.大量≥20mlD.极大量，心脏受压*并且液量随呼吸变化：呼气↑，吸气↓2.心包穿刺1）诊断/减压2）一次不能>1000ml3）常规检查：心包内血液不凝固4）细菌培养5）TB检查：TB引起的容易粘连包囊、钙化增厚，并且长得慢、减少快6）肿瘤检查：

5、肿瘤引起的长得很快7）留置导管引流3.治疗1）穿刺减压2）病因治疗：抗感染、抗痨、抗肿瘤(三）缩窄性心包炎1.解剖：心包壁层、脏层粘连→硬壳（装甲心）→限制心脏收缩，特别是舒张2.病因：1）TB2）化脓性3）少见病因：急性非特异性风湿性、类风关真菌性放射后血吸虫3.病理：1）全面性缩窄2）局部性增厚3）1/2钙化，可助诊断4）可见少量积液5）心外膜下心肌萎缩—心衰6）粘连性心包炎，并无缩窄4.临床表现：1）类似于右心衰表现（心衰67%）A.劳力性气促B.肝大、脾大（脾亢-贫血就诊、肝硬化）C.水肿、胸水、腹水D.颈静脉怒张2）kussmaul征：吸气时颈静脉明显扩张2）心包叩击音（4

6、7%）3）心包摩擦音（16%）4）胸痛（8%）5）腹部症状（6%）6）心包压塞（5%）7）房性心律失常（4%）8）脑病（4%）：TIA、晕厥ECG：①QRS低电压（27%）②T波低平、倒置③房颤（22%）X-Ray、心脏彩超、CT、MRI可见心包钙化、心包增厚心脏彩超：①LA↑，LV正常，RA↑，RV正常或稍大②吸气时左右心室变化不同（心肌病无变化）③RV舒展压↑大于LV舒展压↑④RV吸气早期压力迅速下降，中后期压力升高呈平高线（平方根征，77%）5.诊断与鉴别：1）心脏彩超（最重要）、CT、MRI2）静脉压↑，体循环淤血6.治疗：1）抗痨、抗菌2）利尿剂3）手术剥离（早期）--可完

7、全剥离，预后好*135例手术患者，围手术期死亡6%，5年生存率78%，10年生存率57%*影响预后的因素：①手术不完全剥离②术前心衰分期③心肌受累程度④老年⑤合并冠心病、心律失常、COPD等7.缩窄性心包炎与限制性心肌病（淀粉样变性）的鉴别限制性心肌病缩窄性心包炎症状、体征Kussmaul征±，心尖搏动+++，S3(晚期)，S4(早期)，二尖瓣或三尖瓣关闭不全的收缩期杂音+Kussmaul征+，心尖搏动-，心包拍击音+，二尖瓣或三尖瓣关闭不全的收缩期杂音-