心包疾病的诊断和治疗-课件

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1、心包疾病的诊断和治疗心包的生理功能维持心脏在胸腔内位置的稳定性限制心脏过度扩张防止周围组织炎症累及心脏心包腔的负压有助于心室收缩时心房的充盈急性心包炎大都继发于全身性疾病，临床上以结核性、非特异性多见，其次是风湿性、化脓性及病毒性等主要并发症：1.心包填塞2.心包的纤维化或钙化导致慢性缩窄3.渗出-缩窄心包病变1.特发性（非特异性）2.病毒感染：柯萨奇A、B病毒，埃可病毒，腺病毒，腮腺炎病毒，传染性单核细胞病毒，水痘，乙型肝炎，爱滋病3.结核4.急性细菌感染：肺炎球菌，葡萄球菌，链球菌，革兰氏阴性败血症，脑膜炎双球菌，淋球菌，土拉菌病，嗜肺军团菌5

2、.真菌感染：组织胞浆菌病，球孢子菌病，念珠菌病，酵母菌病6.其他感染：弓体虫病，阿米巴病，支原体病，诺卡菌，放线菌，棘球蚴病，莱姆病7.急性心肌梗死8.尿毒症，未经治疗的和与血透有关的肿瘤性疾病：肺癌，乳腺癌，白血病，霍奇金氏病，淋巴瘤10.放射11.自身免疫性疾病：急性风湿热，系统性红斑狼疮，风湿性关节炎，硬皮病，混合性结缔组织病，韦格纳麦芽肿，多发性大动脉炎12.其他感染性疾病：结节病，淀粉样变性肠道感染性疾病，惠普尔病，发作性动脉炎，贝切特病13.药物：盐酸肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，苯妥英钠，异烟肼，保太松,丹曲林，阿霉素，美西麦角青霉素（伴嗜

3、酸细胞过多）14.外伤：包括胸部创伤，胸部术后心包出血，起搏器植入，心脏诊断性操作，食道;破裂胰心包瘘15.滞后的心肌-心包损伤后综合征：a.心梗后综合征b.心包切开后综合征16.夹层动脉瘤17.粘液性水肿18.乳糜心包病理纤维蛋白性阶段：心包炎初期，壁层和脏层心包有充血、肿胀及有纤维蛋白、白细胞和若干内皮细胞渗出，稠厚的渗出物可局限于心包一处或布满整个心脏的表面，使心包膜变粗糙。浆液纤维蛋白性阶段：渗液量可由100ml至2－3升不等，心外膜下的心肌常有炎性变化痊愈时，渗液可在2－3周或更短的时间内重吸收，但少数如结核性心包炎时间较长。心包炎症消散

4、后，可遗留有不同程度的粘连，有的两层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全封闭，形成坚厚的疤痕，成为慢性缩窄性心包炎。病生心包腔内压力明显升高，使左、右心室受压，心室舒张及充盈受到限制，因而出现静脉回流受阻，静脉压升高，和心室充盈不足，心缩排血量减少以及动脉血压下降等征象，称为心包填塞。慢性心包填塞者，静脉淤血表现为突出，而在急性心包填塞者主要表现为动脉压下降甚至休克病史和体征胸痛：心前区，左斜方肌嵴；锐痛、钝痛、闷痛、随呼吸、胸部转动而加剧；持续数小时或数天；与劳累无关；前倾坐位缓解，卧位加重心包摩擦音：常于胸骨在缘第三、四、五肋间隙，也可满布心前区，

5、坐位、深吸气后屏息时较易听到。当心包积液增多，使两层心包分开时，心包积液压迫症状腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时可引起呼吸困难动脉血压显著下降时可见面色苍白、烦躁不安等休克症状大量心包积液压迫气管可产生激惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重喉返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症状食管受压则可有吞咽困难反映心外膜的导联顺序（I，IIaVL，aVF，V3--6）阶段J-STT波PR段I抬高直立压低或等电压II（早期）等电位直立等电位或压低II（后期）等电位低-平坦-倒置等电位III等电位倒置等电位IV等电位直立等电位

6、其他辅助检查CXR：价值不大；可作为病因的线索；1/4心包炎左侧胸腔渗液，而心衰以右侧为主核素扫描：WBC，ESR，CK-MB，血培养；血、尿、咽拭子、粪便培养找病毒；HIV；真菌血清学检验；ASO；冷凝集试验排外支原体感染；嗜异性抗体排外单核细胞增多症；免疫荧光抗体滴定诊断弓虫病；TSH、T3、T4；BUN、Cr；抗核抗体；类风湿因子心包穿刺和心包活检在无心脏压塞的、有免疫活力、无并发症的急性心包炎患者中，诊断性心包穿刺或活检所起的作用很小。只有在怀疑有化脓性心包炎急需明确诊断时，即使无心脏压塞也应为诊断行心包穿刺临床病程和渗液一周以上行诊断性心

7、包穿刺，临床病程和渗液三周以上行心包活检，14%患者明确了诊断主动脉夹层分离最初表现可以为血液缓慢渗入心包腔，导致亚急性炎症性心包炎诊断急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包摩擦音即可成立诊断渗出性心包炎根据上述心包积液体征，心包填塞症状和体征结合X线、心电图检查、超声心动图一般不难作出诊断治疗一般治疗：卧床休息直至体温消退，观察病情变化，15%急性患者可发生压塞止痛：非甾体类抗炎药物，若48小时内无效而胸痛严重，可考虑用糖皮质激素任何病因的心包炎均不应用抗凝剂病因治疗缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎是累及心包壁层及脏层的慢性炎症过程。引起心包纤维化及增厚

8、，绝大多数脏层和壁层心包完全融合，心脏被坚厚，僵硬的心包所包围，影响心室正常充盈，限制心脏的舒张活动，，引起心排血量降低和