非酒精性肝病-2010

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1、第十二章第一节非酒精性脂肪性肝病Non-AlcoholicFattyLiverDisease（NAFLD）凌贤龙副教授DepartmentofGastroenterology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity.教学目的与要求授课对象：医学影像5年制参考教材：全国高等学校教材《内科学》（第七版），全国高等学校教材《内科学与野战内科学》。1、了解非酒精性脂肪性肝病的发病机制及病理；2、熟悉非酒精性脂肪性肝病的诊断、鉴别诊断和治疗；3、掌握非酒精性脂肪性肝病的临床表现和影像学改变。重点与难点重点：非酒精性脂肪性肝病的临

2、床表现和影像学改变。难点：非酒精性脂肪性肝病的发病机制和病理。脂肪肝的基本概念肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见＞30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病（fattyliverDisease，FLD），简称脂肪肝。脂肪肝（大体）脂肪肝（镜下）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的概念NAFLD：指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。胰岛素抵抗和遗传易感性与NAFLD的发病关系密切。NAFLD包括：1、单纯性脂肪肝（simplesteatosis)2、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholicstea

3、tohepatitis,NASH)3、脂肪性肝硬化流行病学及病因调研人群阳性或患病率（%）普通人群B超普查16.4-23CT扫描9.7ALT增高2.8肝活检15-39意外死亡后尸检15.6-24肥胖40-1002型糖尿病/糖耐量异常20-75高脂血症20-81慢性高转氨酶血症42-90流行病学及病因57.5-74%22.5-52.8%10-24%2.6%成人儿童NEnglJMed2002流行病学及病因78.1%22.9%脂肪肝265例非酒精性脂肪肝病因分析流行病学及病因1、发病率明显升高，亚太地区及中国7%-40%。2、发病低龄化趋势，儿童脂肪肝明显增加。3、与代谢综合征

4、并存。脂肪肝的自然转归Teli：40例脂肪肝随访11年，30%病理检查未发现有组织学病情的进展。Hepatology1995Matteoni:132例脂肪肝随访10年，初次为单纯性脂肪肝的再次病检，无病理学进展改变。Gastroenterology1999脂肪肝的自然转归初次病检为NASH者，随访10年再次肝穿，21%组织学有肝纤维化，28%发生肝硬化。Gastroenterology199915-50%的NASH可进展为纤维化，7-25%发生肝硬化。Gastroenterology2001脂肪肝的自然转归NAFLD的病情演变脂肪肝的自然转归年龄＞45岁内脏性肥胖特别是体

5、重反复波动血糖控制不好的2型糖尿病ALT＞正常值2倍，AST/ALT＞1；TG＞1.7mmol/L上述多项指标并存时，发生重度肝纤维化和肝硬化的危险性增加。脂肪肝的发病机制脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积，诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害因素的敏感性提高，并为脂质过氧化提供反应基质；二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化损伤及其相关事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持续存在（炎症-坏死循环），ECM合成大于降解，形成进展性肝纤维化。临床表现（Clinicalmanifestation）1、起病隐匿，发病缓慢，常无症状；2、少数患者乏力、

6、右上腹不适、肝区隐痛；3、严重NASH出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐；4、体检：部分患者肝脏肿大；5、发展至肝硬化失代偿期则与其他肝硬化相似。临床诊断标准1、无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g女性每周＜70g；2、除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病；3、除原发疾病的临床表现外，有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；4、体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；临床诊断标准5、血清转氨酶和GGT轻至中度增高，通常以ALT增高为主；6、肝脏影像学表现符合弥漫性

7、脂肪性肝病的影像学诊断标准；7、肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。凡具备第1～5项和第6或第7项中任何一项即可诊断为NAFLD。临床分型标准类型肝功（ALT）影像学组织学NAFL基本正常符合脂肪肝符合NAFLNASH＞2倍正常值符合脂肪肝符合NASH持续4周以上肝硬化符合肝硬化改变符合脂肪肝伴肝硬化影像学诊断脂肪肝【B超诊断依据】⑴肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；⑵远场回声衰减，光点稀疏；⑶肝内管道结构显示不清；⑷肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。影像学诊断影像学诊断