针灸治疗知情同意书

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1、丘北县中医医院针灸治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要针灸治疗。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后，病人体质的特殊等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。针灸医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况。治疗潜在风险和对

2、策医生告知我如下针灸治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手法技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解此治疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊疗情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2）针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现

3、病情和症状的复发，加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属于正常现象，非针灸治疗造成（如突发心脏病、中风、面瘫等疾病）；3）不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4）针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针(针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、出汗、恶心甚至晕厥）的情况；5）针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，出现红肿，淤血，后果由患者及其家属承担；6）患者在针刺过程中，医生不可避免会刺到血管，出针

4、后有出血，红肿，淤血现象（特别是眼睛周围的穴位），这属正常现象，一到两周后就会自己吸收，消失。7）拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒，表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印，色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8）灸法治疗后，有可能会有红印等色素沉着，甚至出现水泡等，均属正常情况；9）针灸，火罐，推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；10）针灸治疗过中或治疗结束时，患者及家属不得擅自取出针灸针；所造成的一切风险和后果由患者及家属自行承担；11）针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现

5、患者病情不适合进行针灸治疗，则随时终止针灸治疗；12）行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担；13）治疗期间患者及家属不得在无针灸医师允许，指导下擅自调试，使用任何医疗仪器；如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担；14）在本科室针灸治疗期间内，不得在其他任何医疗，非医疗机构进行同时诊疗，否则出现任何不良不适反应、与科室无关，并且本科室对其本人出现的任何不良，不适反应免责；15）患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

6、 16）患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。17）其他不可预见的意外情况；18）其他备注：2．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。患者知情选择1、医师已向我解释，并且我已经了解实施针灸治疗的必要性、步骤、风险之相关信息。2、针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。3、我了解针灸治疗可能是目前最适当的选择，但

7、是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。4、我已经向医师如实介绍病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。5、紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的急险外，医疗方案实施中有可能出现其他急险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、

8、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日