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1、右心室双部位起搏22Z一2王扩右s望取.!璺蓥噩墅盟』￡盘些!尘1!18哦耥右心室双部位起搏郭继鸿._.-.●●一双心室同步起搏在扩张查心肌病伴有严重心力衰竭患者的治疗中巳取得令人鼓舞的初步疗效.晚近提出的右心室双部位起搏,是一种间接的双心室同步起搏技术i,在防止右心室心尖部起搏引起的不良作用及心力衰竭的治疗中有一定价值一,生理性心脏起搏的进展生理性起搏是指人工心畦起搏器在矫正患者心率的同时,通过起搏器不同的类型,各种起搏方式,电报导线的位置,各种间期的算式荨方法的应用,而获得心腔之间最佳的同步性,电生理稳定性和心排出量,使起搏节律及血流动力学效果最大程度地近似心
2、脏的正常生理状态生理性起搏的主要特点包括房室同步,起搏的变时性,心室的正常激动顺序及同步性等.生理性起搏是临床医师和起搏器设计工程师十分关注和追求的目标.1.保持正常房童腰序的电和机械活动保持正常房室顺序的电和机械活动有多方面的血流动力学意义.其中最重要的是保持心房有效的辅助泵”作用.该作用是指心室舒张末期,心房的收缩将房内残存的血流前向挤压进入心室,形成被动性心室充盈,提高左心室舒张期充盈压,进而提高心排出量.心房辅助泵作用对心排出量的影响可选l5～45,主要取决于嚏充盈对心房的依赣性.考虑正常的房室顺序这一生理性问题时,下面两个问题需要考虑.(1)房室电活动的
3、正常顺序并不等于房室机械活动的顺序正常一度房室阻滞时,房室传导尽管有些延迟,但仍保持正常同步顺序.但房室传导时问(PR间期)过度延长时,患者能够出现明显的房室收缩和舒张顺序的紊乱.心电图上T波终末到ORS渡开始,可粗略看为心室的舒张期,QRS波开始到T渡终末的问期可视为心室收缩期正常情况时,心房,心室肌细胞的电活动与机械性收辅的耦联间期为40～6Oms,意睐着心肌电活动40～60ms后,其机械性收缩开始.以心房为倒,心电图上P渡后10～60ms,心房收缩开始.当房室传导正常时,P波后的心房收缩正恰处于心室的舒张期终末,心室收缩开始之前(即QRS渡前)一度房室阻滞时
4、,由于过长的PR间期,使心房的机械收缩处于心室舒张期的早期或中期,则可引发异常的舒张相.其过程为P波后心房收缩,心房舒张,心房的舒张可使心房内压力下降,使心室舒张期跨二尖瓣的房室间压力关系反转正常时,心室舒张期的心房压一直高于心室压,使血流持续从心房流向心室.一度房室阻滞出现异常舒张相时.上述关系的反转使心作者单位{100044北京大学』,民医院心内科.1{8lI26o?225?继续教育园地?室舒张末期出现了心室压高于心房压的异常结果.二尖瓣叶剥被反向压力差推起并提前关闭,提前的二尖瓣关闭质量较差而形成关闭不全,造成了舒张期的二尖瓣返流.二尖瓣关闭不垒的情况可从舒
5、张期持续到收缩期.二尖瓣返流可引起左心房压升高,肺静脉压井高,肺淤血等,患者活动耐量下降.轻度活动便引起呼吸困难或心悸.这可解释部分一度房室阻滞患者的临床症状,也说明了某些一度房室阻滞患者需要植入永久起搏器的原因.扩张型心肌病的患者PR间期正常时,也能出现与一度房室阻滞相同的异常舒张相.称为隐匿性长PR间期综合征(concealedlongPRintervalsyn—drome)Ⅲ,这一情况可通过DDD起搏而设定较短的AV间期来解决.(2)右侧房室的功能同步不等于左侧房室的功能同步窦性心律时,右心房与左心房的电激动时间相差50眦左右,窦性冲动经心房,房室结,希氏束
6、下传到心室.希氏束位于室问隔,左束支及其中间分支(闻隔支)先从希氏束分出,因此室上性冲动经房室结,希氏束下传后,左心室内膜比右心室内膜略提前激动5～l0ms,或看成双心室基车上同步激动.显然,生理状态下的窦性心律时,左侧房室之间的顺序性与右侧房室就不完全平行,而在某些异常情况下,左侧房室问的同步及顺序的变化则更明显,窦性心律和起搏心律都会引发这种情况.近年发现的DDD起搏器综合征可以清楚说明这一问题部分患者植入DDD起搏器后,可出现低心排出量的系列表现,如心悸,血压低,插动耐量下降.出汗等,与VVl起搏器综合征相似,若患者有房间阻滞更易发生.其发生机制为房间阻滞较
7、严重时,房间传导间期可能超过房室传导间期,因而左心房激动发生在左心室激动之后,左心房收缩时,二尖瓣业已关闭,左心房收缩产生的压力不能将血流挤入左心室,而出现反向流动引起肺静脉压升高肿墩血,产生临床症状窦性心律伴短PR间期的患者(尤其是有房间阻滞或左心室顺应性下降时),虽然没有室上性心动过速,但可能发生活动后心悸,气短等症状,其发病机制与上述相同.总之,窦性心律时的PR间期以及DDD起搏器的AV间期,仅代表右心房与右心室之间的间期,不能代表左心房与左心室之间的传导时间,有时两者的差距很大,这使DDD起搏器参数的设置有时需要超声心动图的指导,以便设置对左心功能更好的参
8、数.2主导
