职业病体检表

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1、职业病体检表    体检单位：  姓     名：                          性   别：身份证号码：                          婚姻状况：工     种：                          工   龄：受检人签名                        用人单位签章 年  月  日                  年  月  日一、职业史（由受检查本人填写） 起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施                     

2、                                  二、既往病史                                                                   家族病史                                                                   结核接触史三、急慢性职业病史病名：                  诊断日期：                 诊断单位：                 是否

3、痊愈：                                                                                     经期四、月经史：（初潮  ———停经时间）                 周期五、生育史：现有子女             人，流产             次，早产               次，死胎              次，异常胎                   次六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸              

4、  包/天共               年；不饮酒偶饮酒经常饮酒         mL/日共                 年；七、其他：八、自觉症状项    目程度时间及性质等描述胸痛　　气急　　咳嗽　　咳痰　　咯血　　哮喘　　心悸　　盗汗　　潮热　　食欲减退　　体重下降　　大关节痛、变形　　性功能减退　　九、体征项  目检查结果检查医师备  注一般情况血压mmHg　　身高cm　　体重kg　　体重指数　　　眼科视力裸视力L        R　　矫正L        R　　耳鼻喉外耳　　　听力左　　　右　　　

5、鼻　　　口腔　　　咽喉　　　项目检查结果检查医师备  注内科营养状况心脏　　肺　　　肝　　　脾　　　　外科甲状腺　　　浅表淋巴结　　　皮肤粘膜　　　脊柱、四肢关节　　　电测听检查医师：其他　检查医师：十、化验及其它检查项   目化验结果血常规检验医师：尿常规检验医师：肝功能检验医师：乙肝系列检验医师：胸部X线检查 检查医师：心电图检查医师： B超肝、胆、胰、脾、肾检查医师：肺功能测定检查医师：体检结论及建议总检医师签字：年月日体检机构签章处年月日粘贴报告处.