_健康状况自我评估表

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1、健康状况自我评估表1．体力活动度1分O分(1)您是否维持每星期有3～4次的运动，每次至少30分钟?有没有(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动?有没有(3)您的体质指数是否在18．5～24之间?是不是体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方](4)大致而言，您是否满意自己的健康状况?是不是(5)您是否满意自己的体力状况?满意不满意(6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯?是不是得分：2．家族病史1分O分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题?(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有(2)高血压(收缩压140毫米汞柱，

2、舒张压90毫米汞柱以上)没有有(3)糖尿病没有有(4)青光眼没有有(5)痛风没有有(6)癌症没有有得分：3．医疗和自我保健1分O分(1)是否每天使用牙线?有没有(2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查?有没有(3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾?知道不知道(4)您是否尽量避免不必要的x线照射?是不是(5)您是否有适当、充足的睡眠?有没有(6)过去几年内，您是否定期测血压?有没有得分：4．饮食习惯1分O分(1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色?有没有(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食?有没有(3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、

3、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯?有没有(4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖?有没有(5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品)?有没有(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)?有没有(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)?有没有（8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品?有没有(9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉?是不是(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类)?是不是得分：5．烟、酒和其他药物使用1点0点

4、(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物?没有有(2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量?有没有(3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多?没有有(4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象?不会会(5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题?不会会(6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守?会不会得分：6．意外事件的预防1点0点(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后，是否会开车?或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开

5、的车?不会会(2)您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度?是不是(3)当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带?是不是(4)您是否定期维修您所使用的车子?有没有（5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟?不会会(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器?有没有得分：7．生活、精神和自我价值观1点O点(1)您是否满意日常的娱乐、消遣?满意不满意(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作?满意不满意(3)依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活?满意不满意(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人?没有有(5)您是否满

6、意自己的精神生活?满意不满意得分：8．精神压力和资助1点O点(1)您是否满意自己对生活的憧憬?满意不满意(2)您是否经常笑?有没有(3)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来?不是是(4)当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少?会不会(5)在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间?有没有(6)过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难?没有有(7)您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情?有没有(8)过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世？没有有(9)您是否会经常焦虑或自责?没有有10)

7、过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠?没有有(11)当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡?能不能(12)当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息?是不是(13)生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题?有没有(14)在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重?是不是(15)是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急?有没有(16)您是否满意自己对他人的帮助?满意不满意得分：9．生活环境1点O点(1)您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中?不是是(2)您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的

8、环境中?不是是(3)您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动?