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《急性早幼粒细胞白血病实习病历》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、住院病历主诉：发热、面色苍白、齿龈出血1周现病史：患者2017年7月19日无诱因出现发热，Tmax37.5℃，咳白色黏痰，每日10余口，不伴畏寒、寒战、盗汗，无咽痛、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛等；同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕、黑矇，无昏睡、意识障碍等。就诊于当地医院，考虑上呼吸道感染，予广谱抗生素治疗效果欠佳，并出现齿龈出血，无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。7月24日查血常规WBC1.1×109/L,NEUT0.1×109/L,HGB59g
2、/L,MCV99.4fl,PLT49×109/L。RET43.9×109/L，RET%2.78%。便常规：OB阴性；尿常规无明显异常；肝肾功：ALT7U/L,TBil/DBil11.9/5.1umol/L,Cr55umol/L,LDH212U/L；凝血：PT10.2s,APTT25.88s,Fbg2.257g/L,D-Dimer3.37mg/LFEU,FDP23.51ug/ml；补体C30.88g/L,C40.23g/L；胸部X线大致正常。予“升白针”治疗1次，患者仍有发热、乏力，2017年7月2
3、6日就诊于我院急诊，完善血常规：WBC1.21×109/L，NEUT0.28×109/L，HGB56g/L，MCV103.8fl，PLT27×109/L；肝肾功大致同前，PCT＜0.5ng/ml。血涂片：红细胞形态大致正常，早幼粒细胞可见柴束样Auer’s小体，血小板少见。中性杆状核8%↑，中性分叶核10%↓，淋巴细胞72%↑。考虑急性早幼粒细胞白血病，泰能1gq8h，云南白药口服。7月27日复查血常规:WBC1.87×109/L,NEUT0.72×109/L,HGB59g/L,PLT10×109
4、/L；凝血:PT15.5s，APTT28.4s，Fbg1.40g/L，D-Dimer43.49mg/LFEU。行骨穿涂片失败，送骨髓活检。现为进一步诊治收入院。起病以来精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：2008年患产后颅内静脉窦血栓，抗凝治疗后痊愈。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史。青霉素过敏。预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：否认咯血史。循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸
5、、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。肌肉与骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌肉萎缩、肥大史。神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。无烟酒不良嗜好。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子体健。月经史
6、：初潮14岁，行经天数5天，月经周期30天，末次月经2017年7月3日，经量正常。家族史：父母体健。否认家族中血液系统疾病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。体格检查T37.8℃P130次/分RR14次/分BP90/62mmHgSpO298%（RA）一般情况：青年女性，发育正常，营养良好，表情自然，神清语利，自主体位，查体合作。皮肤、黏膜：皮肤苍白，无黑棘皮征，未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官
7、：颅骨无畸形、压痛。头发浓密。睑结膜苍白。巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑；双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射、调节反射、辐辏反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤，粗测视力、视野正常。耳廓外形正常，外耳道通畅。乳突无压痛，粗测听力正常。外形正常，鼻翼无扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏，副鼻窦区无压痛。口唇苍白，牙龈出血，局部血痂形成，舌形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体未见。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺未触及。胸部：胸廓对
8、称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称，无异常发育。肺脏：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR14次/分，节律规整。双侧胸廓扩张度对称。双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5肋间。双肺呼吸音粗，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。心前区及各瓣膜区未及震颤。心率130次/分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率130次/分，未扪及短绌脉、
