自动扶梯和自动人行道监督检验自检报告书

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1、电梯监督检验自检报告书——自动扶梯和自动人行道建筑名称设备编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位型号安装单位施工队组资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修）安装单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－2－填写说明1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。3、所有项目的自检结果、自检结

2、论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。8、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术

3、负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。9、施工单位对自检报告书的真实性及其与实物的一致性负责。10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。11、本报告书原件交检验机构存档。注：1、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。2、改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。3、－2－电梯

4、监督检验自检报告书（自动扶梯与自动人行道）使用单位设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装(含移装)；□改造；　□重大维修安装地点使用登记编号检验日期维护保养单位设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区长度m电动机型号电动机功率kW自检主要仪器设备□万用表□钳型电流表□塞尺□绝缘电阻仪□转速表□测温计□照度计□钢直尺□其它如：备注共8页第10页项目自检内容与要求自检结果自检结论1技术资料1.1制造资料自动扶梯或自动人行道制造单位应提供以下用中文描述的出厂随机文件：(1

5、)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数(2)整机型式试验合格证或报告书，其内容能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数(3)产品质量证明文件，符合要求(4)主要部件型式试验合格证含有电子元件的安全电路型式试验合格证可编程电子安全相关系统型式试验合格证梯级型式试验合格证踏板型式试验合格证、梯级踏板链型式试验合格证驱动主机型式试验合格证滚轮型式试验合格证扶手带型式试验合格证控制屏型式试验合格证(5)驱动或者转向站及总体布置图(6)电气原理图，包括动力电路、连接电气安全装置的电路(7)安装使用维护说明书内容包括安

6、装、使用、日常维护保养和应急救援说明注A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。1.2安装资料安装单位应提供以下安装资料：(1)安装许可证和告知书，范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数(2)施工方案，审批手续齐全(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(4)符合北京市地方标准DB11/420-2007的施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全，自检报告经审核人员签字和施工单位盖章(5)设计变更证明文件，履行了由

7、使用单位提出、经整机制造单位同意的程序(6)安装质量证明文件,包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。1.3改造、重大维修资料改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：(1)改造(维修)许可证和告知书其范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全(3)更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试

8、验合格证书(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全，自检报告经审核人员