卫生部临床药师培训基地——肺癌药历

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1、药历1肺癌建立日期：2014年06刀17日建立人：姓名性别女岀生日期住院号住院时间:2014-06-16出院时间:2014-06-19籍贯：民族：汉T.作单位：联系方式身高（cm）162体重(kg)56体表面积（卅）1.58不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认既往病史：30余年前甲肝史，已治愈。既往用药史：否认家族史：否认过敏史：否认药物不良反应及处置史：否认主诉：肺癌术后1月余现病史：患者1月余前无明显诱因下出现咳嗽，当吋有发热，无畏寒寒战，无明显咳痰，无胸闷气促等不适，至当地医院就诊，门诊考虑“肺部感染”予“拜服乐”、“头抱他唳”抗感染治疗后咳嗽

2、症状好转，2014-04-20胸部CT发现左肺基底结节。患者为进一步治疗至我院就诊，肺部CT提示“左肺底小团片灶，肿瘤待排”，排除禁忌，于2014.5.20在全麻下行“胸腔镜下左下肺楔形切除+术屮冰冻病理+左肺下叶切除+淋巴结清扫术”，手术过程顺利，术后病理提示左下肺叶切除标本，屮-低分化腺癌（腺泡为主型，部分为实体型及贴壁生长型），局灶侵及肺胸膜层；支气管切缘阴性，淋巴结未见癌转移(0/27)o标本基因检测提示R0S1基因断裂阴性，ALK基因断裂阳性，EGFR未发现已知突变。术后患者无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无呕血咯血等不适，现为求进一步

3、治疗来我院，门诊拟“肺腺癌术后”收住入院。自病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。专科检查:T:36.3°C;脉搏:67次/分钟;呼吸：19次/分钟;血压:89/57mmHg;神清，精神可,口唇无紫组。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。胸部可见胸腔镜手术疤痕，愈合佳，两肺呼吸咅清，左下肺呼吸咅减低，未闻及明显干湿性啰咅。心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹平，无压痛反跳痛，肠鸣音可。双下肢无水肿。入院诊断：左肺腺癌(腺癌，pT2aN0M0,IB期)出院诊断:肺癌术后(腺癌,pT2aN0M0,IB期)胆囊息肉辅助检查:我院

4、胸部平扫(2014-05-14)左肺底小

5、才

6、片灶，肿瘤待排。2014-5-29本院术后病理左下肺叶切除标本，中-低分化腺癌(腺泡为主型，部分为实体型及贴壁生长型)，局灶侵及肺胸膜层；支气管切缘阴性，淋巴结未见癌转移(0/27)；2014-6-9本院分子病理检测：EGFR18、19、20、21号外显子均未发现突变，ALK基因断裂阳性，R0S1基因断裂阴性。治疗计划:完善和关检查，排除禁忌后限期化疗，方案可选择：培美曲塞+卡钳/顺钳。药物治疗方案分析2014-06-17S：患者无诉明显不适，无咳嗽咳痰，无发热，无胸闷、胸痛。0：患者神清，精神状况良

7、好，查体：浅表淋巴结未及，心肺听诊无殊。CBC：(2014-06-17),血红蛋白［氧化高铁法］llg/dl(11.5T5g/dl),血小板计数［电阻抗法］166xl(T9/L(125-350xl(T9/L),屮性粒细胞绝对数3.lxlO^9/L(1.8-6.3xl(f9/L)。肺部-5：(2014-06-17),神经元特异性烯醇化酶测定&64ng/ml(0-15.2ng/ml),非小细胞肺癌相关抗原Cyfra21-11.47ug/L(0-3.3ug/L),癌胚抗原CEA［化学发光］1.24ng/ml(0-5ng/ml),糖类抗原CA-12553

8、.32U/ml(0-35U/ml)。A：肺癌术后P：今P主任查房，仔细询问病情及查体后认为，目前患者术后近1月，一般情况良好,根据术后病理分期为：PT2aN0M0,IB期，有胸膜侵犯，故有化疗指征，方案可考虑含钳双约，如培美曲塞+卡钳/顺钳，患者10余天前已开始服用善存片1#qd并己经肌注维生素B12lingo明可开始行化疗，今开始口服地塞米松3.75mgBid。继观。药物治疗：1、保护胃黏膜：铝碳酸镁片lgpotid06.17-06.192、预防过敏：地塞米松片3.75mgPObid06.17-06.193、补充叶酸：(善存)多维元素片1#po

9、qd06.17-06.19维生素注射液lmgivonce06.17用药分析：1、铝碳酸镁片冇明显抗酸作用，并兼冇胃黏膜保护作用，对胆酸也冇一定吸附作用，其作用迅速、温和、持久。2、地塞米松屈于肾上腺皮质激素类药，其抗炎、抗过敏、抗休克作用显著，而对水钠潴留和促进排钾作用很轻，对垂体-肾上腺抑制作用较强。1・抗炎作用：木产品可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。激素抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制乔噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。可以减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。2.免疫

10、抑制作用:包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表而受体的