卫生部临床药师培训基地——肺癌药历.docx

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1、药历1肺癌建立日期：2014年06月17日建立人：姓名性别女出生日期住院号住院时间：2014-06-16出院时间：2014-06-19籍贯：民族：汉工作单位：联系方式身高(cm)162体重(kg)56体表面积(m2)1.58不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认既往病史：30余年前甲肝史，已治愈。既往用药史：否认家族史：否认过敏史：否认药物不良反应及处置史：否认主诉：肺癌术后1月余现病史：患者1月余前无明显诱因下出现咳嗽，当时有发热，无畏寒寒战，无明显咳痰，无胸闷气促等不适，至当地医院就诊，门诊考虑“肺部感染”予“拜服乐”、“头孢他啶”抗感染治疗后咳嗽症

2、状好转，2014-04-20胸部CT发现左肺基底结节。患者为进一步治疗至我院就诊，肺部CT提示“左肺底小团片灶，肿瘤待排”，排除禁忌，于2014.5.20在全麻下行“胸腔镜下左下肺楔形切除+术中冰冻病理+左肺下叶切除+淋巴结清扫术”，手术过程顺利，术后病理提示左下肺叶切除标本，中-低分化腺癌（腺泡为主型，部分为实体型及贴壁生长型），局灶侵及肺胸膜层；支气管切缘阴性，淋巴结未见癌转移（0/27）。标本基因检测提示ROS1基因断裂阴性，ALK基因断裂阳性，EGFR未发现已知突变。术后患者无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无呕血咯血等不适，现为求进一步治疗

3、来我院，门诊拟“肺腺癌术后”收住入院。自病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。专科检查：T:36.3℃;脉搏:67次/分钟;呼吸:19次/分钟;血压:89/57mmHg;神清，精神可，口唇无紫绀。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。胸部可见胸腔镜手术疤痕，愈合佳，两肺呼吸音清，左下肺呼吸音减低，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹平，无压痛反跳痛，肠鸣音可。双下肢无水肿。入院诊断：左肺腺癌（腺癌，pT2aN0M0,IB期）出院诊断：肺癌术后（腺癌，pT2aN0M0,IB期）胆囊息肉辅助检查：我院胸部平扫

4、(2014-05-14）左肺底小团片灶，肿瘤待排。2014-5-29本院术后病理左下肺叶切除标本，中-低分化腺癌（腺泡为主型，部分为实体型及贴壁生长型），局灶侵及肺胸膜层；支气管切缘阴性，淋巴结未见癌转移（0/27）；2014-6-9本院分子病理检测：EGFR18、19、20、21号外显子均未发现突变，ALK基因断裂阳性，ROS1基因断裂阴性。治疗计划：完善相关检查,排除禁忌后限期化疗，方案可选择：培美曲塞+卡铂/顺铂。药物治疗方案分析2014-06-17S：患者无诉明显不适，无咳嗽咳痰，无发热，无胸闷、胸痛。O：患者神清，精神状况良好，查体：浅表

5、淋巴结未及，心肺听诊无殊。CBC：(2014-06-17),血红蛋白[氰化高铁法]11g/dl(11.5-15g/dl),血小板计数[电阻抗法]166x10^9/L(125-350x10^9/L),中性粒细胞绝对数3.1x10^9/L(1.8-6.3x10^9/L)。肺部-5：(2014-06-17),神经元特异性烯醇化酶测定8.64ng/ml(0-15.2ng/ml),非小细胞肺癌相关抗原Cyfra21-11.47μg/L(0-3.3μg/L),癌胚抗原CEA[化学发光]1.24ng/ml(0-5ng/ml),糖类抗原CA-12553.32U/m

6、l(0-35U/ml)。A：肺癌术后P：今P主任查房，仔细询问病情及查体后认为，目前患者术后近1月，一般情况良好，根据术后病理分期为：pT2aN0M0,IB期，有胸膜侵犯，故有化疗指征，方案可考虑含铂双药，如培美曲塞+卡铂/顺铂，患者10余天前已开始服用善存片1#qd并已经肌注维生素B121mg。明可开始行化疗，今开始口服地塞米松3.75mgBid。继观。药物治疗：1、保护胃黏膜：铝碳酸镁片1gpotid06.17-06.192、预防过敏：地塞米松片3.75mgpobid06.17-06.193、补充叶酸:(善存)多维元素片1#poqd06.17-

7、06.19维生素B12注射液1mgivonce06.17用药分析：1、铝碳酸镁片有明显抗酸作用，并兼有胃黏膜保护作用，对胆酸也有一定吸附作用，其作用迅速、温和、持久。2、地塞米松属于肾上腺皮质激素类药，其抗炎、抗过敏、抗休克作用显著，而对水钠潴留和促进排钾作用很轻，对垂体-肾上腺抑制作用较强。1．抗炎作用：本产品可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。激素抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。可以减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。2.免疫抑制作用：包

8、括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体