地高辛：心房颤动治疗中的误区（页）

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1、地高辛：心房颤动治疗中的误区医脉通2013-12-17发表评论分享•上海交通人学附属第一人民医院陈铮刘少稳国际心血管病杂志，2013,40(2):73-75.洋地黄类药物治疗心房颤动(房颤)历史悠久，冃前国內许多医生仍将地高辛作为控制房颤患者心索率的一线用药。然而近年来国外的一些研究表明地髙辛治疗房颤不但没有显著疗效，其至增加死亡率，而国内相关研究和认识尚存在不足。因此，本文现就对地高辛在房颤治疗中的误区进行综述。1洋地黄类药物治疗房颤的作用机制历颤是临床上最常'见的心律失常。心室率紊乱、心功能受损和心房附樂血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。屮国人群总患病率约为0.

2、77%,且患病率有随年龄增加的趋势。地高辛的电生理效应是通过抑制迷走神经传入神经纤维的钠/钾•腺嚓吟核昔三磷酸酶(Na+/K+-ATPase),增加迷走神经张力，降低窦房结的白律性，减慢房室结传导速度，延长冇效不应期，从而减慢房颤时的心室率；另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快,隐匿传导增加而减慢心室率。洋地黄作为房颤治疗的一种重耍药物，已经有200多年的历史。然而，近年來人们对洋地黄类药物的疗效有了不同观点。2地高辛与房颤的治疗2.1严格还是宽松的心室率控制控制房颤患者心宗率的常用药物包括地高辛、P受体阻滞剂和钙离子描抗剂等，在房颤治疗屮应该严格还是宽松的心率控制

3、一直存在争议，近年來的试验已倾向不再对心室率进行严格控制。Cooper等的AFFIRM试验对严格或宽松的心率控制策略在房颤治疗中的效果进行了评价，结果提示严格的心率控制与总体心血管疾病住院率的降低及总体生存率的提高等并无关联。其屮应用地高辛的429例患者(63%)分析结杲显示，应用地高/治疗是死亡率增加的危险因素Z—(HR=1.82,P＜0.01)oVanGelder等在RACEII试验中将614例永久性房颤患者分别编入宽松心率控制组(静息状态心率＜110次/分)和严格心率控制组(静息状态心率＜80次/分及活动状态心率v"0次份)，严格心率控制组采用B受体阻滞剂及地高辛

4、等药物，结果提示两种方法在预防房颤患者主要的心血管并发症等方面并无显著差异，且采用宽松的心率控制策略患者依从性更好。所以根据目前的研究结果，对于房颤患者采用宽松的心率控制策略是合理的。然而最佳的心率控制目标因人而界，対于合并有瓣膜疾病、快速心律失常性心肌病或是心脏收缩功能不全的患者，依然nJ以从严格的心率控制屮获益。2.2地高辛有限的心率控制作用地高辛对不同的心脏组织呈现出不同的电生理特性，通过增加迷走神经的皱感性来减慢心率，所以对控制安静状态下心宗率较好，但在紧张和应激等情况下，房宗结主要接受交感神经的控制，因此地高辛对于运动时心室率控制不理想。在地尔硫卓与地高辛治疗

5、房颤的疗效比较研究中显示，地尔硫卓组在控制房颤患者心室率起效时间（P<0.01）、用药后仆的平均心室率水平（PvO.05）及房颤症状的改善（PvO.01）等方面均优于地高辛组，且患者住院时上也更短（PvO.05）。由于地高辛仅仅对静息状态下心率控制有效，因此仅作为治疗房颤的二线用药。忖前指南推荐，对于已经使用B受体阻滞剂或非二氢毗呢钙离了拮抗剂心率仍控制不佳者，可考虑联合地高辛治疗。［3受体阻滞剂对于控制房颤心室率尤其运动、儿荼酚胺兴奋所致的快速房颤效果更佳，地高辛的正性肌力作用可以弥补B阻滞剂使用早期的负性肌力作用，故两者合用优于任何药物单用。由此口J见，地高辛仅在静

6、息状态下应用町以降低房颤患者的心室率，应用范围更为局限。2.3地高辛增加房颤患者的死亡率地高辛能否为房颤患者带來较好的预后正受到质疑,然而近年來的些研究证实地高辛英至可以增加房颤患者的死亡率。Whitbeck等利用AFFIRM试验的数据，通过多元比例危险率模型技术（multivariatecoxproportionalhazardsmodels）充分结合患者■牛.存率、临床基线数值变化等因素，分析示指出无论是否合并心力衰竭（心衰），应用地高辛治疗房颤患者全因死亡率、心血管病死亡率及心律失常死亡率将分别增加37%.35%和61%oGjesdal等研究发现，应用地高辛进行治

7、疗的房颤患者，较对照组患者死亡率更高，为255/3911（6.5%）对141/3418（4.1%）。另一项30例非瓣膜病性房颤患者的对照实验发现,地高辛组患者内皮选择素的水平及血小板活化程度较对照组明显升高，提示房颤患者应用洋地黄类约物町能导致更多卒中及心血管事件的发生。2.4地高辛增加房颤易感性地高辛对于房颇并无转律作用。有两项完整的临床研究，分别探讨了地高辛与安慰剂和其他抗心律失常药对房颤转复的效果，结果提示地高辛对于促进窦性心律恢复基本无效。Hirschl等在对376例新近发生房颤患者的药物转律试验屮发现，单用地高辛的房颤转复率仅为