肝移植围术期凝血异常的监测和治疗

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1、肝移植围术期凝血异常的监测和治疗PerioperativemonitoringandtreatmentofCoagulopathyinlivertransplantation首都医科人学北京友谊医院III鸣2005-5-7终末肝病行肝移植手术的患者，术前已经存在凝血物质不足或凝血功能障碍，术屮乂有人出血的可能性，围术期需要对凝血功能进行监测和治疗，既要防止出血倾向,也要避免盲目或过度治疗的危害。一、肝病患者围术期凝血异常(coagulopathy)的原因：晩期肝病患者存在着复杂的还不能被完全解释的凝血界常。但大致可以归结为以下几类：1、肝脏合成凝血因子障碍肝实质的损害使经肝脏合成的凝血因子尤其

2、是II、VII、IX、X的生成减少。导致了凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酚时间(APTT)延长。实际上急性肝衰和慢性肝病患者仅当凝血因子降至正常水平的30%以卜•时才能引起明显地出血，而这种水平对于人多数病人在术屮是容易维持的。2、纤溶亢进与术中过程相关产生的纤溶作用增强可通过D—二聚体(DDimer)的升高，以及纤维蛋白降解产物(FDP)的增加检测出來。纤溶增强的机制是多因索的：首先，晚期肝镀化的病人可产牛:出界常量的组织纤溶酶原激活物(tissueplasminogenactivatort-PA)；继而，因病肝的清除能力下降使t-PA的作用显著增加；最后，慢性肝病使得纤维蛋白溶解的生理抑

3、制物如(X2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物(PAT)低于正常水平。这种纤溶酚原激活物的增加和抑制物的降低导致了纤溶亢进。3、血小板减少肝病的血液稀释和脾功能亢进导致了血小板减少症。此外血小板功能也受到了妨碍，尤其是在纤溶亢进时，高浓度的FDP可以阻碍血小板的聚集和纤维蛋白原的粘合。经验发现术前严重的血小板减少(血小板计数v50xl09/L)是增加围术期出血的一个预兆。4、凝血物质的丢失和稀释肝硬化门脉高压的患者常在术而反复发生上消化道大出血，肝脏手术本身也易失血，导致红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失。术前和术中的容量治疗又不可避免地产生血液稀禅，使原先已经缺乏的凝血因了进一步降低浓度。

4、肝功能衰竭易使血浆钙离了浓度下降。因此肝病患者围术期更易出现凝血障碍。5、医源性的凝血障碍除了扩容导致的血浆稀释外，术前未停川抗凝药，新近的血液透析或术屮使用了肝素，以及人址快速输入红细胞或血浆都可影响凝血功能。肝移植供体保存液中的肝素剂量可以明显影响门脉开放早期的激活凝血时间(ACT),无肝期应尽可能避免输入的血浆或红细胞以防止枸椽酸对凝血的干扰。二、围术期凝血功能的监测1、常规凝血功能监测常用的凝血检测包括：①凝血项冃：PT,APTT,纤维蛋白原含量等。反映凝血因了的最重要指标是PT,以国际标准化比值(internationalnormalisedratioINR)表示。INR正常值在0.

5、8〜1.2,凝血因子缺乏时增高。多数肝移植患者的INR在1.5〜3,严重肝病患者INR可达到3〜5。能维持INR在2.0左右不易发生凝血因了缺乏所致的出血。纤维蛋白原含量正常值在2.0〜4.0g/L,终末肝病患者常冇降低，但如能维持在1.Og/L以上就不会产牛纤维蛋口原缺乏所致的出血。②纤溶项目：D・Dimer及FDP。严重肝病患者可在术前已经发生了纤溶亢进，原位肝移植术中分离肝脏时也可产生大量的t-PA从而导致继发性纤溶亢进，及时检测D-Dimer有助于对纤溶的治疗。③床边项口：激活凝血吋间ACT。该指标对普通肝素的影响是经典的检测方法，并可以指导龟楮蛋白的使用。④血常规中的血球压积和血小板

6、计数对指导成分输血有明确的意义。2^血栓弹力图仪(thromboelastographyTEG)TEG是床边检测血块形成全过程屮的血液粘弹性变化，并有图形显示和数据指标,已经被广泛地用于肝移植围术期的血凝监测，TEG的全程图形不但能提供凝血途径的信息还能显示纤溶途径的信息。3、Sonoclot凝血及血小板功能监测仪Sonoclot凝血及血小板功能分析仪(SCA)是将ACT^TEG结合用于床边监测凝血过程的仪器。SCA检测的速度较TEG快，不但能监测凝血的全过程还能同时监测肝索的影响和血小板功能，对帮助或指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用。SCA检测软件可以描记出特定的Sonocl

7、ot曲线图，同时计算出ACT、凝结速率(ClotRate-CR)和血小板功能指数(PlateletFunction・PF)等指标。在晚期肝病接受肝移植手术的病人中几乎见不到止常的SCA图形，因此图形及数据指标的前后对比非常重要。再灌注后各种检测指标包插SCA图形明显异常而术野却没有岀血的情况时有发牛，此类患者的各种血凝指标常能恢复正常而不需过多的成分疗法。相反，如果各种血凝指标和SCA图形都正常而