围术期容量替代治疗的监测

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1、围术期容量替代治疗的监测济南市中心医院麻醉科任杰合理的容量治疗能够维持有效的循环血量和平稳的血液动力学保证良好的组织器官灌注改善患者的愈后病例李某某，女，73岁发作性胸闷6年余，加重1个月活动后胸闷、胸痛，不传导，持续10钟，自行缓解。1月前症状加重，次数增加有高血压病史20年;脑梗塞病史2年无家族史病例查体：身高160cm，体重69kg血压110/62mmHg病例心界略扩大，心率80bpm,律齐心前区3/6收缩期吹风样杂音，不传导无下肢水肿，颈短，肥胖口唇轻度紫绀，呼吸音粗，左下肺水泡音病例心

2、电图：Ⅰ、avL、V3-V6S-T段下移T波倒置病例心脏超声：升主动脉38mm左房45mm左室51mm室间隔13mm左室后壁13mm右室22mm右房30mmEF52%病例室间隔及左室游离壁增厚室间隔基底段增厚明显，约18mm向左室流出道凸起，致左室流出道变窄主动脉瓣峰速约2.4m/s,跨瓣压23mmHg左室流出道峰速约5.9m/s,跨瓣压139mmHg病例左房大主动脉瓣退行性变并返流（轻度）左室流出道狭窄二尖瓣返流（轻度）左室阻力负荷过重左室充盈异常病例胸部x光片：肺纹理增粗，心脏增大胸部CT：

3、右上胸膜增厚，心脏增大病例肺功能检查：MVV53%，VT72%，FRC50%，CO弥散量60%轻度限制性通气功能障碍肺容量中度降低弥散功能中度降低病例脑CT：右基底结及两侧放射冠脑梗塞，脑萎缩腹部B超：肝、胆、胰正常病例化验检查：血红蛋白8.4g/L，大便潜血阳性病例入院诊断：1缺血性心脏病（心绞痛，心功能Ⅲ级）2高血压病（3级，极高危）高血压心脏病继发性肥厚性心肌病,左室流出道狭窄3陈旧性脑梗4贫血病例入院后结肠镜检：横结肠占位活检病理：腺癌追加诊断：横结肠癌病例停止入院后进行的抗血小板治疗输

4、悬浮红细胞4个单位转外科准备手术治疗病例手术前血红蛋白升至11.1g/L8月18号上午，全麻下行结肠癌切除术病例诱导前建立IBP，输Ringer’s液500ml诱导时加用氯胺酮50mg诱导后建立中心静脉通道，输液，测CVP诱导后CVP15cmH2O～22cmH2O血压维持不低于术前水平麻醉维持以吸入七氟醚为主病例肥厚性心肌病麻醉的风险性：禁用硝酸酯类药、洋地黄类药、儿茶酚胺类保持前、后负荷，才能保持冠脉灌注维持有效的循环容量致关重要！病例如何监测容量治疗的有效性？CVP？病例容量监测：以往多以血

5、液动力学指标间接反映血容量变化近期压力指标变化并不能正确反映容量的改变传统监测方法1、心率、血压监测失血致容量降低，收缩外周血管，心率加快，可维持血压，此时血压不反映血容量在1项志愿者的试验中,丢失20%-30%血容量,包括动脉血压在内的传统血流动力学参数没有变化,但却显著影响了组织灌注传统监测方法平均动脉压（MAP）以往观点术中维持平均动脉压在术前基础之上应该是容量治疗的基本目标,然而这只能防止重要器官(脑,肾等)的低灌注，不足以保证全身的组织灌注一般维持术中收缩压大于90mmHg或MAP大于

6、60mmHg传统监测方法影响血压测定准确性的因素很多，测定部位、袖带宽度、患者周围血管因素等均有不同程度影响有创血压监测通过换能器可直接读取时实血压，直观了解脉搏波形但同时增加了并发症的发生率，如远端缺血、穿刺点感染、动静脉瘘、动脉瘤等传统监测方法2、尿量尿量直接反映肾脏有效灌注和微循环灌注状况，是间接反映容量变化的重要指标术中尿量应维持在1.0mL/(kg.h)以上肾脏血管畸形、肾功能不全、导尿管引流不畅可影响结果传统监测方法3、脉搏血氧饱和度（SpO2）SpO2是围术期的重要监测项目，显著降

7、低了麻醉死亡率组织血流灌注良好的情况下，SpO2波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足SpO2波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足传统监测方法4、中心静脉压监测（CVP）CVP为测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力衡量右心排出回心血量能力的指标操作简便、设备简单，临床应用广泛传统监测方法在心肺功能正常、胸腹腔压力不变及瓣膜功能正常的情况下，以此压力指标来评价心脏前负荷具有临床意义美国麻省总医院的《临床麻醉手册》第五版时仍有中心静脉压为右心充盈压可作为血容量的指标传统监测方法200

8、7年河北医大贾慧群博士论文证实在30%慢性失血兔休克模型上仍发现校正左室射血时间(INETc)、CVP对血容量变化的敏感性最高评价临床容量治疗的可信度最高CVP能否作为液体治疗的终点指标？DellingerRP,CarletJM,MasurHetal.SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858–873传统监测方法传统监测方法“thattrends