围手术期质量控制文档

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1、围手术期医疗质量管理   围手术期是指手术病人从确认手术诊疗开始到治疗基本结束的一个时间段；是手术医疗服务的核心环节；是手术病人医疗质量管理的关键所在；是近年麻醉质量管理关注的焦点问题之一。对此，为提高我院围手术期医疗质量管理质量，提升其诊疗水平，确保其医疗安全，各科室应当在认真学习围手术期医疗质量管理的相关规定和“临床路径”管理基础上，结合本专业围手术期医疗质量管理与持续改进的现状，以《医院工作制度及各级各类人员岗位职责》等文件的为具体要求，以严格落实“十三项核心制度、医患沟通制度和围手术期管理制度”为重点，从

2、围手术期医疗质量管理流程入手，严格执行下述围手术期重点环节质量管理，强化临床“证据”和环节质量管理意识，加强医患沟通，规范医疗文件的书写，全面提升围手术期医疗质量。 1、所有住院手术病人在办理住院手续时，均应当按要求准确采集并填写病人的基本信息。确保姓名、性别、年龄和身份证等基本信息与“医保文件”相一致；有效填写患者住址、联系方式；确定患者住院诊疗授权人，明晰授权人联系方式及基本信息。提倡手术病人住院前门诊检查和有效地术前准备，以便住院后及早安排择期手术。 2、各专业科室统一以中华医学会组织主编的《临床诊疗指南》

3、和《临床技术操作规范》及近年中华医学会各专业委员会发布的相关疾病诊疗指南为基础，依照卫生部“临床路径”管理要求及理念，制订本专业围手术期诊疗规范、技术操作规程和各级医师岗位职责，明确围手术期医疗流程和环节管理细则。 3、主管医师应当在手术病人入院2小时内详细咨询病史、身体系统检查，依据本专业诊疗规范确定初步诊疗方案，开具基本辅助检查项目（包括三大常规、血糖、电解质、肝肾功能、肝炎5项、心电图和胸透等）申请单。诊断明确、手术风险评估为I级的一、二级手术病人，适时进行术前准备，并提请科主任安排择期手术。 4、住院患者

4、初步检查后确认合并明显内科合并症（如高血压病、冠心病、心律失常、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能障碍等）；拟行手术为三级、疑难危重和新技术手术等，主管医师应当在4小时内向上级医师汇报。上级医师应当亲自检查病人，提出针对性地辅助检查项目，完善术前检查与准备措施。 5、检验科、功能科和影像科等医技专业科室对住院病人常规检测检查项目应当4小时回报科室；针对性的常规检测检查项目也应当争取当日回报科室；依据各临床专业需求进行的特殊检查检测项目也应当全力达标完成。检测检查申报单病情介绍存在质疑情况，应当适时与开单医师沟通，

5、获取诊断所需信息。检测检查报告单应当由检测检查医师和审核医师双签字，且不能打印签名。6、手术主管医师确认手术诊疗病人入院检查确认合并明显内科疾病时，应当适时邀请内科相关专业医师会诊。内科相关专业医师应当在接到会诊通知单4小时内完成会诊任务。内科医师会诊时除从自身专业角度明确相关合并症的诊断，提出治疗建议外，尚应充分考虑围手术期病人病理生理特点与诊疗需求，尽力避免增加围手术期诊疗的风险。 7、手术主管医师应当在病人入院病史采集和身体检查时对其进行初步病情评估，以手术安全核查表和风险评估表相关内容为依据，确认手术风险

6、级别在ASA3级及以上时，应当适时通知上级医师。上级医师亲自检查病人后，再次有效评估病情，完善相关检查基础上于24小时内提请科室病例讨论，其中手术风险在ASA3;级以上者须由科主任主持病例讨论。 8、手术风险在ASA3;以上、合并严重内科疾病、疑难危重和新技术项目手术等应当在术前2天通知麻醉科会诊。麻醉科值班医师接到术前会诊通知单，应当在6小时内完成会诊。麻醉科医师会诊时须亲自检查病人，参考手术主管医师完成的病历资料，有效评估患者麻醉耐受力及其风险，提出完善术前检查或准备的具体措施，协助手术医师完善术前检查检测、

7、术前治疗及术前准备。 9、疑难危重、破坏性手术和新技术手术须按要求适时进行科室、科间和院内会诊及病例讨论，确定手术方案，明确手术麻醉风险基础上适时向医务科备案或审批。    10、所有手术病人均应当在术前24小时内完成住院病历、术前病程记录、术前小结、术前讨论和手术知情同意签字等病历资料，按要求整理好完成的检查检测项目。其中术前小结除正确填写病人基本信息、初步诊断与拟行手术、麻醉方案外，须简明扼要地记录术前讨论要点、手术风险因素及其防治措施、上级医师审核讨论意见和医务部审批意见等内容。 11、手术风险评估在ASA

8、3;级以上的手术病人，内科合并症异常症征基本纠正、术前生理功能调控基本达标、相关科室会诊并明确合作诊疗方案、患者及其授权人对自身病情及其风险有效知晓并在手术知情同意书签字等必要的术前准备完毕，经科主任审核符合术前准备质量要求后可择期安排手术。 12、择期手术通知单应当于术前一日的11时前送达手术室、麻醉科。手术麻醉通知单应当字迹清晰、项目齐全，并有主管医师或科主任审核签字