工伤赔偿仲裁申请书

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1、&&&&&&&&工伤赔偿仲裁申请书申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住址：&&&&&&&&电话：&&&&&&&&被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&法定代表人：&&&&&&&&电话：&&&&&&&&业务人员：&&&&&&&&仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具

2、体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元2/人64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/3064）；3、住院期间家人的护理费：2880元（4564天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元12月2）；事实及理由：2011年6月30日17时左右采煤工在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富

3、源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&2人工认字〔2011〕第40731号）。2011年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会申诉人：二0一二年二月二十日附件：1、《工伤认定通知书》复印件一份；2、《曲靖

4、市劳动能力等级鉴定通知书》一份；3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。5、《身份证》复印件一份2