康复科专科查体模板.pdf

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1、江苏省人民医院盛泽分院康复医学科进修实习生培训资料脑卒中专科查体概要神志清晰/淡漠，轮椅推入/平车推入/扶入/步入病房。口齿清晰/不清，对答切题/无法对答。自12发语言流畅度良好/欠佳、听理解良好/欠佳、复述良好/欠佳。60cm直尺中点辨识结果偏左/偏右，34转头分辨后能矫正/不能矫正。左侧/右侧鼻唇沟浅，伸舌左偏/右偏。张口未见明显异常/受限，咬合良好/不良。舌体运动良好/不良。饮水无呛咳/有呛咳。压舌板刺激舌根诱导恶心反射软腭上抬5无明显异常/左侧/右侧软腭上抬不良。每30秒吞咽动作n次。感觉系统：轻触觉和针刺觉（左侧/右侧减退/

2、双侧对称）。运动系统：右侧/左侧肢体肌力和肌张力无明显异常；67左侧/右侧肌张力改良Ashworth分级：左肩前屈-外展-后伸-为1-1-1级、左肩旋内-旋+++++外为1-1级、左肘屈-伸为1-1级、左腕屈-伸为1-1级、左髋前屈-外展-后伸为1-1-1++级、左膝关节屈-伸为1-1级、左踝关节跖屈-背伸为1-2级；左侧徒手肌力分级：左侧耸肩3级、左肩前屈-外展-后伸为1-2-1、左肩旋内-旋外为2-08级、左肘屈-伸为2-0级、左腕屈-伸为2-1级、左髋屈-伸-外展-内收为3-1-3-2级、9左膝屈-伸为2-3级、左踝背伸在牵伸跖

3、屈肌后为2级。反射和病理征检查：左侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射亢进；左侧Hoffman征（+）；掌颌反射（+）、抓握反射（+）；左侧膝反射活跃、踝反射亢进；左侧髌阵挛（+）、踝阵10挛（++++）；左侧Babinski征（+）、Chaddock征（+）、Oppenheim征（—）、Gordon征（—）。11关节活动范围：各关节被动ROM未及明显异常。左侧/右侧Brunnstrom分级：左上肢-左手-左下肢II~II~III级。平衡功能：坐位平衡3级、站立平衡1级。12ADL评分（改良Barthel指数）：大小便各10分、上厕

4、所0分、穿衣0分、吃饭5分、修饰洗澡均0分、床椅转移（5分）、平地走0分，共30分。常见诊断：1.脑梗/脑出血恢复期：⑴左侧/右侧偏瘫⑵失语症；2.高血压（极高危险组）。常见康复目标：穿戴AFO室内平地扶手拐安全独立步行。1记录能理解并执行几维指令，如“摸耳朵”是1维指令，“用右手摸左耳”是2维指令，用“右手摸鼻子再摸左耳”是3维指令。如果不能完成听理解，则请用写在纸上的视觉指令来进行检查，并记录结果。请注意，考虑到患者的视力情况，要写大字。2记录能复述短语所含的字长，如“众人拾柴火焰高”，字长为6；“洗脸刷牙”字长为4，以此类推。异

5、常者可用言语治疗。3不能矫正者为偏盲，能矫正者为偏侧忽视。忽视症患者可用行为治疗来代偿功能障碍。4检查颞下颌关节有无制动后的活动障碍。530秒内做干吞咽动作小于3次为异常，往往导致进餐时间过长。可用吞咽治疗。6请在肌力检查前先做肌张力检查，如某些肌张力高患者，肌力检查无法配合或无法准确进行。7前屈动作是测后伸肌的肌张力，外展是测的内收肌的肌张力。否则请描述为前屈肌张力、外展肌张力……8腕背伸无力时可予电疗。9跖屈肌张力偏高时可先牵伸之，然后检查背伸肌肌力。10阵挛持续10秒以上为四个加++++，因与站立和步行功能密切相关，所以应仔细记

6、录。11主要记录有无制动导致的被动活动范围异常，必要时可详细记录某特定关节的主动活动范围。12自编ADL改良Barthel指数口诀：大便小便上厕所（三项各10分），穿衣吃饭上下楼（三项各10分），修饰洗澡为5分（两项各为5分），床椅转移平地走（两项各15分，前项如能坐起给5分，后项如是用轮椅移动45米以上可予5分）。江苏省人民医院盛泽分院康复医学科进修实习生培训资料脊髓损伤专科查体概要13骶部检查：球肛门反射（+）、骶部感觉存在/减弱/消失、骶部运动存在/减弱/消失。感觉：针刺觉和轻触觉左侧T8减退、T10消失；右侧T9减退、T10消

7、失。运动：参见脑卒中专科查体肌力肌张力测定，双侧检查。反射：参见脑卒中专科查体反射检查，不需要查的是掌颌反射。ROM检查：参见脑卒中专科查体ROM检查。平衡功能：长腿坐位平衡3级，短腿坐位平衡3级，站立平衡0级。ADL评分（改良Barthel指数）：同前。诊断示例：脊髓损伤（T7、ASIAB级）步行功能障碍膀胱功能障碍骨关节专科查体概要在以上查体基础上，增加：1.肌萎缩或肢体肿胀检查：肢体周径。2.肢体长度检查。3.关节活动范围检查：主动ROM，被动ROM，手指检查要记录指尖至掌横纹垂直距离。4.专项检查：①颈椎检查：压顶试验、椎间孔

8、挤压试验、臂丛牵拉试验、屈/伸颈旋转试验，引颈试验。一定要记录Hoffman征。②肩关节检查：空罐试验（冈上肌检查）、肱二头肌紧张试验（二头肌长头检查）、搭肩试验（肩胛下肌止点或滑囊检查）。③膝关节：磨髌试验、前/后抽屉